经前路病灶清除一期植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的效果观察

经前路病灶清除一期植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的效果观察

杨军杨彬彭朝华王瀚仪

杨军杨彬彭朝华王瀚仪

（眉山市人民医院骨科四川眉山620010）

【摘要】目的：观察经前路病灶清除一期植骨融合内固定治疗胸腰椎结核45例疗效。方法：回顾分析我院2008年3月-2012年12月前路病灶清除一期植骨融合内固定治疗胸腰椎结核45例患者，观察术后结核中毒症状的改善、脊柱稳定性情况、后凸畸形矫正情况、以及脊髓神经功能的回复情况。结果：所有病例均得到随访，随访时间9～24月，平均18月，临床及中毒症状消失、内固定良好、术前Cobb角12.5°～38°，平均24.5°，术后1周及3月平均10.5°及11.5°，平均矫正14.5°。脊髓神经功能均有不同程度的恢复。结论：经前路病灶清除一期植骨融合内固定治疗胸腰椎结核，病灶清除彻底、脊髓减压充分、可以有效的矫正脊柱畸形，及时重建脊柱的稳定性，是治疗脊柱胸腰段结核安全有效的方法。

【关键词】脊柱胸腰段结核；一期植骨融合；内固定

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）29-0038-02

ToinvestigatetechniqueandclinnicaleffectoftheanteriorapproachofbonegraftandinternalfixationofroutefortreatmentofthoracolumbervertebratuberculosisYangJun,YangBin,PengZhaohua,WangHanyi.

ThedepartmentoforthopedicsofMeishanCityPeople'sHospital,MeishanSICHUAN620010,China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetechniqueandclinnicaleffectoftheanteriorapproachofbonegraftandinternalfixationof45patientsfromroutefortreatmentofthoracolumbervertebratuberculosis.MethodsTheclinnicaldataof45patientswhohadundergonetheanteriorapproachofbonegraftandinternalfixationofroutefortreatmentofthoracolumbervertebratuberculosisfromMarch2008toDecember2012.Toobserveofpostoperationtuberculosistoxicsymtom,thespinalstabilityimprovement,thecorrectionofkyphoticdeformityandneurologicalimprovementfollowuptheperiod.ResultsAllpatientswerefollowedupfor9-10months(average18months).Theclinicalandpoisioningsympmtonsweredisappeardandinternalfixationingoodposition.Cobbanglewascorrectedfrompreoperative12.5°-38°(theaverage24.5°),tooneweekspostoperativelya10.5°,atthreemonths11.5°(theaverage14.5°).Therecoveryofspinalcordandneurologicalfunctioninvaryingdegrees.ConclusionTheadvantageoftheanteriorapproachofbonegraftandinternalfixationofroutefortreatmentofthoracolumbervertebratuberculosisisthedebridementthoroughly,thedecompressionresultsarebetter.Itcaneffectivelycorrectthedeformityofspine,reconstructionofthestabiltyofspinetimely.Itisthesafeandeffectivemethodtotreatmentofthoracolumberspinaltuberculosis.

【Keywords】Thoracolumbervertebratuberculosis;Onestagebonegraftingfusion;Internalfixation

脊柱结核是肺外结核最主要的部位。近年来，由于各种原因的影响，脊柱结核的发病率有逐年增长的趋势，由于本病病程长、临床症状明显、保守治疗效果欠佳、致残率较高，给患者和家庭造成了极大的痛苦。随着脊柱外科技术和脊柱内固定器械的发展，通过采用经前路病灶清除一期植骨融合内固定治疗胸腰椎结核，重建脊柱的稳定性、以期缩短病程、减少致残率、减少并发症。我院从2008年3月—2012年12月前路病灶清除一期植骨融合内固定治疗胸腰椎结核45例患者，取得了较满意效果。现汇报如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组病例45例，其中男性33例、女性12例；年龄19-58岁，平均年龄37.5岁；病程6～24月，平均10.5月；所有病例均有不同程度的胸腰背部疼痛、纳差、乏力、低热、盗汗等结核中毒症状。血沉（ERS）32～84mm/h，平均45.32mm/h；C反应蛋白8.42～21.31mg/L，平均16.52mg/L。病变包括T8-T104例、T11～L235例、L36例，所有患者均行X线、CT、MRI检查，均有不同程度的死骨，其中椎旁脓肿12例，髂窝脓肿2例，有14例患者脊髓或马尾有不同程度的受压伴有神经功能障碍，按ASIA分级，B级2例、C级3例、D级9例；13例患者有不同程度的脊柱后凸畸形，Cobb角12.5°～38°，平均24.5°。

1.2术前准备

全部患者术前行2～4周的规范化抗结核治疗，治疗方案常规给于链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇，加强营养支持，定期复查血沉、C反应蛋白。待患者全身情况稳定、中毒症状消失或明显改善、营养状况好转，血沉恢复正常或明显下降后实施手术。

1.3手术方法

采用气管插管全麻下手术，手术入路根据病变节段选择，原则上胸椎结核（T4～T10）经胸腔入路、胸腰段结核（T11～L2）经胸腹联合切口腹膜外入路、腰椎结核（L3～L5）经下腹“八”字切口入路。术中充分显露病灶，吸尽脓液，彻底清除死骨，清除椎管内病灶、坏死椎间盘组织及结核肉芽组织，清除脊柱对侧病灶，清除坏死骨及硬化骨，直到正常骨组织。反复用双氧水及生理盐水冲洗创面，尽可能的矫正后凸畸形，取自体髂骨植骨，使用前路钉棒或钉板系统固定，创面局部置入链霉素1～2g，放置胸腔闭式引流管或引流管，缝合切口。

1.4术后处理

术后常规给于抗生素治疗3～5天，视情况2～3天后拔除血浆引流管，卧床休息2～4周后，行功能锻炼，胸腰部支具保护8～12周，抗结核治疗12～18月，定期随访，复查肝功、血沉等指标，观察神经功能恢复情况。

2.结果

所有病例均得到随访，时间随访时间9～24月，平均18月。所有患者伤口I期愈合、全身情况良好、结核中毒症状消失，腰背部疼痛消失，复查X线，或CT检查骨性愈合，平均愈合时间为术后5.8月，内固定物位置佳，无松动、脱落、断裂等并发症。13例有不同程度脊柱后凸畸形患者，术前Cobb角12.5°～38°，平均24.5°，术后一周Cobb角5～14.5°，平均10.5°；术后3月Cobb角5°～17.5°，平均11.5°。术前14例神经功能障碍患者术后均得到不同程度的恢复，术后按ASIA分级，B级0例、C级1例、D级3例、E级10例。

3.讨论

目前，手术联合药物抗结核治疗综合治疗脊柱骨折已被临床广泛的采用。脊柱外科治疗的目的就是清除病灶、减除脊髓压迫、植骨融合固定、矫正畸形、建脊柱稳定性。脊柱结核主要破坏的是椎体和椎间盘组织，很少破坏附件结构，既是脊柱前柱和中柱得到破坏，很少破坏后柱，脊髓受压往往来自前方的病灶压迫。国内外使用一期前路植骨内固定方法治疗脊柱结核的报道较多[1、2]前路手术充分显露病变椎体、手术操作方便病灶清楚彻底。前路植骨使大块的髂骨植骨体在上下正常椎体间建立稳定的支撑，植骨更牢固。刘鹏等研究表明前路手术椎体高度的重建大于后入路和前后入路[3]。前路直视下减压，椎管减压更安全有效。前路一期手术，避免了前后路手术创伤和二期手术问题，有效的缩短手术时间，减少手术创伤，术后不需长期卧床，有利于患者的康复[4]。作者认为前路手术指征应包括以下几点：（1）椎体病损明显，清除病灶后有明显的脊柱不稳、脊柱后凸畸形，必须经过植骨恢复椎体高度和矫正后凸畸形；（2）脊柱结核造成脊髓前方受压，需前路减压；（3）椎体破坏在3个椎体以内。（4）结核病灶明显，有冷脓肿者。有手术适应证并不一定能实施手术治疗。还应考虑无手术禁忌症和患者身体对手术创伤打击的承受能力。为能保证手术发生最大的效益，将不良后果减少到最小，就应考虑手术时机的问题。笔者认为脊柱结核手术时机选择应注意以下几点：（1）规范抗结核药物治疗必须坚持4～6周以上，这样才能基本上使体内结核菌的活动得到抑制和控制，骨病变趋于静止或相对稳定，机体体质有所恢复，有利于手术治疗的实施和病变的治愈。（2）病灶基本稳定；脓肿不再增大、有窦道者分泌物减少，稀薄，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制。（3）骨外其它部位的结核处于静止或相对稳定；（4）患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，结核症状有明显改善，血沉恢复正常或呈显著下降趋势时；（5）患者的基础疾病得到有效控制，无其它系统严重合并症；（6）近期心脏、肺、肝、肾功能及电解质等均无异常。

脊柱结核外科治疗中重建脊柱的稳定性具有重要的意义，有研究资料表明脊柱结核手术治疗术后复发主要的原因就是脊柱稳定性的严重破坏，影响椎体之间的骨性愈合[5]。内固定能早期重建脊柱的稳定性，防止术后植骨块的移位和塌陷，矫正脊柱后凸畸形[6]，同时也能促进结核静止，缩短治疗周期，减少术后卧床时间及并发症，改善患者的生活质量[7]。在植骨材料选择方面，我们认为：植骨融合以大块髂骨为最好，因为髂骨不但三面均为坚硬的密质骨，而且含有丰富的松质骨，因此具备良好的顺应性和成骨能力；当然，对于儿童脊柱结核，腓骨段为最佳选择。是否应用钛网植骨，我们认为需要采取谨慎态度。目前，局部病灶处理并不能确保完全清除结核杆菌，特别在炎症渗出期，残留有更多的活跃结核杆菌，这些细菌在某些条件下将再次大量繁殖；其次，钛网直接暴露于病灶内，其网状结构可能为结核杆菌提供了较大、较粗糙的接触面，并且抗痨药物不能到达无血管的钛网网格内，可能为细菌的生长繁殖提供了条件。

随着脊柱内固定器械的发展，通过严格掌握手术指征，合理选择手术方式，准确判断手术时机，严格规范的抗结核治疗，经前路病灶清除一期植骨融合内固定治疗胸腰椎结核是一种安全、有效的手术方式。当然，手术是治疗脊柱结核的前提，术前术后规范的抗结核药物治疗、有效的营养支持是脊柱结核治疗成功的关键，任何一种手术都不能替代抗结核治疗。

【参考文献】

[1]冯江学，杨渊，马志芳等.前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核43例.广西医科大学学报，2012，29(3):465-466.

[2]金大地.脊柱结核手术入路的合理选择.中国脊柱脊髓杂志，2012，9:771-772.

[3]刘鹏，蒋晖.胸椎和腰椎脊柱结核手术入路术式选择研究[J]中国医科大学学报.2013，42(3):253-256

[4]李文军，刘晓峰.前路病灶清楚同期植骨内固定治疗胸腰椎结核[J]中国现代药物应用.2010，4(12):38-39

[5]李承求.脊柱结核的诊断和治疗进展[J].颈腰痛杂志.1999.20:161-163

[6]AlSebaiMW，AlKhawashkjH，AlArabiK，etal.Operativetreatmentofprogressivedeformityinspinaltuberculosis.Intorthop，2001，25(5):322-325

[7]李立均，谭军等.一期病灶清除同种异体骨移植治疗胸腰椎结核.中国矫形外科杂志.2007，15(9):648-652

基金项目：四川省眉山市科技局课题名称:脊柱结核手术治疗临床应用