尿毒症病人低钙血症治疗体会

尿毒症病人低钙血症治疗体会

陈彬陈艳敏宋华波

陈彬1陈艳敏2宋华波3

(1吉林省长岭县中医院肾病科131500)

(2长岭县前进医院急诊科131500；3长岭县三县堡医院急诊科131500)

【中图分类号】R692【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）03-0310-02

肾脏是维持体内矿物质和各种相关激素作用平衡的器官，慢性肾脏疾病（CKD），尤其是尿毒症会导致这种自身平衡的紊乱，引起甲状旁腺激素（PTH）和维生素D等多种激素分泌功能异常，临床上表现为钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等。在过去10年中，这一领域的基础研究和临床诊治有了许多重要的进展，也促使各个国家预防和治疗肾性骨营养不良的临床实践指南发生了诸多改变。

尿毒症病人都有不同程度的低钙血症、继发性甲状旁腺亢进及尿毒症性骨病。为了探讨尿毒症低钙血症的治疗，我们从2010年5月至10月对尿毒症病人给予胆骨化醇【1.25（OH）2D3】治疗，现将治疗效果初步总结报告如下。

1维生素D的作用

活性维生素D【即1.25（OH）2D3,又称骨化三醇】是机体调节PTH分泌和甲状旁腺增生的一个重要物质。1.25（OH）2D3一方面能直接与甲状旁腺细胞胞核内特异性受体结合，引起VDR迅速磷酸化，同时吸引核内维甲酸受体（RXR），形成VDR-RXR异二聚体，进而与PTH基因启动子中维生素D反应元件（VDRE）紧密结合，抑制RNA聚合酶Ⅱ介导的PTH基因转录及蛋白合成；另一方面1.25（OH）2D3还可促进胃肠道钙的吸收和动员骨钙释放，导致血钙升高，从而间接抑制PTH分泌。肾脏是25-羟化维生素D转化为活性1.25（OH）2D3（钙三醇）的关键部位。

2材料与方法

20例尿毒症病人，男16例，女4例。原发病：慢性肾小球肾炎13例，慢性肾盂肾炎3例，高血压肾损害2例，糖尿病肾病2例。全部给予血液透析，以上患者用药前3个月未服用维生素D制剂。

所有病人均口服1.25（OH）2D3胶囊，总疗程3个月，剂量0.25ug/d。有3例因血钙持续偏低，1个月后剂量增为0.50ug/d。治疗期间未服用钙剂和磷结合剂。服药前及服药后1个月、2个月、3个月分别抽血查血清总钙（Ca++），血磷（P3-），碱性磷酸酶（ALP），甲状旁腺素（PTH），尿素氮（BUN），血肌酐（Scr）。服药前及服药3个月后同位素骨密度测定，摄尺挠骨腕关节片对照。PTH测定由吉林大学第一临床医院同位素室采用放免法，所测PTH片段为PTH羧基端，正常值为0.4—1.2ug/L。

3结果

20例病人服药前Ca++2.02±0.22mmol/L，P3-1.91±0.59mmol/L，ALP89.59±23.74lU/L，PTH13.78±5.71ug/L，BUN26.49±9.61mmol/L，Scr1021±392umol/L。服药3个月后测得Ca++2.37±0.35mmol/,P3-1.47±0.41mmol/L,ALP70.78±17.92IU/L,PTH6.33±4.13ug/L,BUN16.22±7.78mmol/L，Scr664±322umol/L。20例尿毒症病人服药3个月后血钙比服药前升高明显，经统计学处理P<0.01，差异非常显著。P3-和ALP服药3个月后比服药前降低，但经统计学处理P>0.05，无显著性差异，PTH服药3个月后比服药前下降，P<0.05，有显著性差异。BUN和Scr服药3个月后比服药前降低，P值分别<0.05，<0.01，考虑是透析治疗所致，与应用1.25（OH）2D3无关。

用药前测定骨密度正常4例，骨密度低下16例，用药后骨密度正常8例，骨密度低下8例，好转4例。用药前摄尺挠骨腕关节片正常8例，骨质疏松12例，用药后摄尺挠骨腕关节片正常12例，骨质疏松6例，好转2例。

4讨论

尿毒症病人由于大量肾单位破坏，无法分泌足量的1.25（OH）2D3。所以尿毒症病人血液中1.25（OH）2D7明显低于正常人，血液中PTH明显高于正常人。低1.25（OH）2D3血症病人，其肠道吸收钙能力下降，造成尿毒症性低钙血症。人体内甲状旁腺细胞内存在1.25（OH）2D3受体，低1.25（OH）2D3可刺激甲状旁腺分泌更多的PTH，而低钙血症又进一步加剧继发性甲状旁腺亢进，使骨组织脱钙，从而引起肾性骨病。对尿毒症病人适当补充1.25（OH）2D3，可促进人体吸收钙，使低钙血症得到有效纠正，一定血浓度的1.25（OH）2D3和血钙上升可抑制PTH分泌，使血中PTH水平降低，从而改善肾性骨病。

本文20例病人服用1.25（OH）2D3治疗后，血钙上升明显，18例升至正常，说明1.25（OH）2D3对肾脏病所致低钙血症疗效明显。20例病人治疗后血中PTH虽仍高于正常值，但比服药前有所下降，经统计学处理P<0.05，有显著性差异。说明此药对降低血中PTH水平有效。合理掌握该药剂量，个体化用药并延长用药时间，可能疗效更理想。

继发性甲状旁腺亢进加上低钙血症，使骨组织大量脱钙，造成囊性纤维性骨炎、软骨症、骨硬化症及骨质疏松。本文测定骨密度低下有16例，经治疗好转4例，尺挠骨腕关节片示骨质疏松12例，治疗好转有2例，说明1.25（OH）2D3对改善尿毒症性骨病有一定疗效。

总之，尿毒症病人应用1.25（OH）2D3对纠正低钙血症，缓解继发性甲状旁腺亢进，改善肾性骨病无不裨益。