脑室出血穿刺外引流术联合尿激酶灌注疗效观察

脑室出血穿刺外引流术联合尿激酶灌注疗效观察

尤占彪

尤占彪（山西省汾阳医院032200）

【摘要】目的脑室出血病人采取脑室穿刺引流联合尿激酶冲洗的临床疗效观察。方法回顾我科2010年1月-2012年8月住院行脑室穿刺引流的108例脑室出血病人，其中34例行双侧脑室穿刺引流，74例行单侧脑室穿刺引流，引流期间予以尿激酶灌注。结果治愈或好转82例，植物生存状态11例，死亡15例。结论脑室出血病人采取侧脑室穿刺引流可及时缓解颅高压，引流部分脑室出血，通过尿激酶灌注治疗可有效缩短引流时间，尽早清除脑室系统及蛛网膜下腔积血，对提高患者术后生存质量、降低病死率有重要意义。

【关键词】脑室出血钻孔引流尿激酶灌注

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）35-0211-02

脑室出血是出血性脑血管疾病中一种严重的临床类型，其致残率和死亡率都较高，一般临床上原发性脑室出血较少，脑实质出血破入脑室导致的继发性脑室出血相对较多，中重度脑室内出血病死率高达60%-90%[1]。临床上选择恰当的治疗方法对于脑室出血病人的预后非常重要。对于此类病人临床采用脑室穿刺外引流，将脑室内积血清除，有效降低颅内压，术后辅以尿激酶灌注冲洗，取得了满意疗效，有效减少了继发性脑损害，提高了治愈率。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月-2012年8月我科住院行脑室穿刺引流的108例脑出血病人，其中男48例，年龄46-73岁，平均年龄59.5岁，女60例，年龄40-80岁，平均年龄60岁；入院时患者均有不同程度的意识障碍，意识嗜睡-模糊21例，浅昏迷69例，深昏迷18例；格拉斯哥评分3-5分18例，6-8分39例，9-12分34例，13-15分17例，入院时有不同程度的头晕、头痛、呕吐、偏瘫、失语等症状，入院时已发生脑疝7例。

1.2辅助检查入院后所有患者均进行头颅CT扫描明确脑室出血。出血量≤30ml47例，出血量>30ml61例。其中至少有一侧脑室铸型69例，全脑室出血8例。合并有脑实质出血28例，基底节出血破入脑室38例，脑叶出血破入脑室18例，丘脑出血破入脑室7例。

1.3治疗方法以上108例患者确诊后，给予常规脱水降颅压、止血、保护脑细胞药物等对症治疗，在出血24小时内行单侧或双侧侧脑室穿刺外引流术，将直径12-14号多孔硅胶管沿侧脑室额角方向插入6-8cm，可见缓慢放出血性脑脊液，固定好脑室引流管。术后第二天开始经侧脑室引流装置的三通阀处注入尿激酶2万U+0.9%氯化钠3-5ml，每日两次，注入后夹闭引流管2-4小时后再开放，双侧脑室穿刺引流者，交替进行冲洗、溶解、夹闭和开放引流。注入的过程中严格遵守无菌操作，在引流治疗期间常规同时应用抗感染及制酸药等措施，注意保持水、电解质及酸碱平衡，预防消化道出血、颅内感染等并发症。引流时间5-9天，平均7天拔管，拔管前复查头颅CT，脑室出血明显减少或消失即可考虑拔管。拔管前夹闭引流管12-24小时，如不出现新的症状体征，才可拔管[2]。62例患者术后予以腰穿放出血性脑脊液辅助治疗。

1.4疗效标准治愈：意识清楚，血压平稳，肢体及言语功能恢复较好，能自理生活，可遗有轻度神经损害体征；好转：意识清楚，肢体及言语功能有不同程度改善[3]；植物生存状态：无意识，对外界无反应，仅存脑干功能（呼吸、心跳、血压等）。

2结果

108例患者行脑室穿刺外引流术后，5天内拔管18例，7天内拔管82例，9天内全部拔管。治愈或好转82例，植物生存状态11例，死亡15例（死亡原因：9例脑疝，2例再出血病情恶化，2例脑干功能衰竭，1例肺部感染，1例颅内感染）。出院后其中83例进行了随访1-6个月，发生再出血5例，继发脑积水6例，死亡3例。

3讨论

3.1对于出血量小、意识清楚、颅内压增高不明显的脑室出血，可以保守治疗，通过反复腰椎穿刺将脑室内积血排出，但脑室出血较多时是一种非常严重的临床急症，存在意识障碍或意识障碍严重，积血很容易堵塞室间孔、中脑导水管、第四脑室等，迅速引起脑积水，颅内压增高，甚至形成脑疝危及生命，死亡率较高[4]。以往医疗技术比较落后，只是采用开颅血肿清除，手术复杂，对病人创伤大，脑水肿反应严重，而且无法直接清除第三、第四脑室的积血。近几年来采取微创手术，行侧脑室钻孔穿刺引流术，操作简单，安全，损伤小，手术时间短，成为治疗脑室出血的主要方法。这类患者要争取早期手术，建议在发病后24小时内手术效果较好，时间越长，随着脑水肿的发生，脑组织可能发生不可逆损伤。

3.2临床上行侧脑室穿刺引流术后，由于血凝块阻塞以及引流所致的脑室内压力梯度的改变，很难保证脑室引流管的持续通畅，因此单纯脑室外引流很难达到预期治疗效果。尿激酶是一种外源性、非特异性纤溶酶原激活剂，无抗原性，无热源性，毒、副作用小，溶解血肿作用强，反复使用尿激酶灌注脑室，可加快血凝块的溶解速度，有利于保持脑室外引流的通畅并减轻血肿对周围脑组织的压迫，并且尽快清除三、四脑室积血是防止梗阻性脑积水的关键，促进梗阻脑室管道通畅。脑室内结合尿激酶注入冲洗溶化血肿引流，血肿吸收过程可缩短1-2周[5]。

3.3脑室出血后采用侧脑室穿刺引流已成为常规治疗措施，预防和减少脑室引流的并发症已成为持续脑室外引流成功的关键。患者术后均进行监护，严密观察病情变化，防治病人躁动，血压一般控制在140-160/90-100mmHg，防止血压波动，有效减少再出血现象，保持脑室引流通畅，灌注尿激酶时严格遵守无菌操作，预防颅内感染。加强呼吸道管理，预防肺部感染，必要时及时气管切开，早期留置胃管观察有无胃出血，应用药物防治消化道出血。总之，侧脑室外引流术联合尿激酶冲洗液化血肿是治疗脑室出血的一种安全有效的方法。

参考文献

[1]王彬，张丽.微创穿刺引流术治疗高血压性脑出血的临床观察[J].中国误诊学杂志，2006,6（15）：3489.

[2]王耿焕，唐玉明，褚正民，等.侧脑室尿激酶灌注腰大池持续引流治疗重型脑室出血.[J].浙江创伤外科，2007,12（2）：124-125.

[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军医出版社，2002,202-204.

[4]谢兴安，曾凡川，杨天成.微创技术治疗高血压脑出血的体会：附146例报告.[J].中国临床神经外科杂志，2008,13（7）：435-436.

[5]陈东亮，彭玉平，漆松涛.改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血.[J].中华神经外科杂志，2007,23（7）：525-527.