基层初始开展腹腔镜胆囊切除术508例体会

基层初始开展腹腔镜胆囊切除术508例体会

江涌党治军伍振介常彦峰张戈

江涌党治军伍振介常彦峰张戈（玉门市第一人民医院普外科甘肃玉门735211）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0175-02

【关键词】批量胆囊切除术腹腔镜并发症预防

我院自2005年10月至2010年10月通过外请腹腔镜专家开展指导手术共开展腹腔镜胆囊切除术508例，现报道如下

1资料与方法

1.1临床资料

本组508例中男196例，女312例，年龄22-78岁，平均45岁，其中胆囊结石并慢性胆囊炎406例，胆囊结石并急性胆囊炎40例，胆囊息肉并胆囊炎55例，胆囊结石并肝囊肿2例，胆囊结石并肾囊肿1例，胆囊结石并慢性阑尾炎3例，合并高血压67例，糖尿病11例，慢性支气管炎并肺气肿9例，1例术中发现胆囊恶变中转开腹行胆囊切除+胆总管探查T型管引流术，2例因胆囊急性炎症术中发现粘连严重为防止误伤中转开腹。

1.2手术方法

手术均采用全麻插管静脉复合麻醉，麻醉后置尿管，插管时挤压上腹剑突下以防止胃胀气，术前常规预防性使用抗生素，气腹设定压力13mmHG，三孔法切除506例，4孔法切除2例，合并肝囊肿及肾囊肿一并行开窗引流术，常规放置腹腔引流管。

2结果

腹腔镜完成手术508例，中转开腹3例，手术时间30-100min,平均45min,全组术后1例胆漏，经经腹腔镜二次检查发现胆囊管残端钛夹部分切割置胆汁渗漏，再次于近端上钛夹后治愈，1例术中发现胆囊恶变中转开腹行胆囊切除+胆总管探查T型管引流术，2例因胆囊急性炎症术中发现粘连严重为防止误伤中转开腹，除过中转开腹3例，住院时间2-5天，平均3天，引流管放置24小时，引流液大于200ml者延时拔管，待引流液小于50ml时再行拔管。

3讨论

LC已在胆囊切除术了26年时间，成为目前胆囊切除术的金标准[1]，已有国内县级医院开展腹腔镜胆囊切除术万余例的报道，作为地处北方经济文化相对落后发展水平滞后的现状，为了自身业务发展，同时为当地百姓享受当今医疗科技的成果，我院开展了LC，为减少初期开展腹腔镜胆囊切除术所遇到的困难，减少手术并发症几率，通过外请专家来院帮扶、带教，间断批量开展腹腔镜至今，使我院顺利开展了腹腔镜，同时最大限度降低了手术并发症，并获得了许多成功的经验，体会如下：

3.1严格把握适应征

手术开展初期，由于经验技术欠缺，通过外请专家，严格对患者进行筛选，对以下情况不予考虑手术，（1）胆囊急性炎症超过72小时及反复炎症1月以内者。（2）术中发现胆囊颈部嵌顿结石且胆囊轮廓不清或长期反复慢性炎症致纤维瘢痕，解剖困难者。（3）胆囊张力高并且胆囊壁增厚大于0.5cm。（4）上腹手术史半年以内者。（5）曾有胆源性胰腺炎病史3个月以内者。

3.2胆囊三角三管结构的解剖

进行胆囊三角解剖时应注意以下几点：（1）充分熟练掌握胆囊三角区各种变异的情况，对每一位患者都应尽量显露胆总管，明确“三管一壶腹”的关系，再处理胆囊管[2]。(2）游离胆囊管并钛夹夹闭剪刀剪开后，对其后的组织不可盲目电切，发现管状结构进行仔细游离，特别是胆囊管细长而扭曲、粗长和壶腹关系不清的患者更应仔细分离，可用拉伸胆囊管或分离钳反复刮推明确胆囊管与胆总管结构，确认胆囊血管或是副胆管后再行钛夹夹闭或镜下打结，曾有1例经游离后发现为变异的右肝管，避免了肝管损伤,必要时可行术中胆道造影[3]。（3）胆床电刀使用是安全可靠的，对胆床毛细胆管胆汁渗漏处电棒烧灼即可，仍有黄色胆汁渗漏处应仔细解剖，避免有副胆管遗漏，必要时对取出胆囊进行检查，看是否有副胆管存在的可能，如排除，要考虑有没有胆总管损伤的可能[4]，仔细检查仍不能确定并且有胆汁样渗液则应为安全考虑中转开腹。（4）胆囊管残端以0.3-0.5cm为宜[5]，可有效预防因胆囊管残端过长导致的残株胆囊炎及胆囊管残留结石的并发症。

3.3三孔法胆囊切除术的必要条件

随着人们生活水平的不断改善，人们已不单纯要求去除病根，同时要求达到美观、微创、恢复快的目的，相比之下，三孔法较四孔法更具优势，为达到三孔法切除胆囊，应注意以下几点：（1）手术体位以头高右侧高体位以利于更好的显露胆囊三角区。（2）全身麻醉插管时挤压上腹剑突下以防止胃胀气，影响手术视野。（3）剑突下切口应尽量靠近剑突下以便于显露胆囊管，取切口时可以手指压迫确定最佳切口，右外侧腋前线切口（第3切口）选择以三切口连线为直角三角形为佳，更便于手术操作。

3.4合并心肺疾患的围手术期处理

我院地处中国西北河西走廊，干旱并常年有风沙天气，慢性支气管炎并肺气肿、肺心病发病率较高，总结经验有以下几点：（1）术前检查完备，进行手术风险评估，制定应急预案。（2）术前组织相关科室进行危重或高风险患者病历讨论，并制定应急治疗预案。（3）术前进行改善心肺功能的治疗，以提高手术耐受性，术中急救药品准备充分，术后继续严密观察直至病情平稳。（4）术中对高危患者进行有创动脉监测，由于普通监护仪血压监测时间最短为5min,对于血压波动幅度大的患者可以及时发现并进行处理。

3.5引流管的时间

我们常规放置腹腔引流管，通过引流管的摆放，一方面可以将创面渗出液及时引出，另一方面便于观察有无胆漏及出血，尤其是胆漏，如有出现便于及时进行处理[6]，避免因错过时间，组织水肿严重而增加手术难度，对于引流每24小时大于400ml,不论是胆汁还是出血，都应及时二次探查，1例患者因持续引流出胆汁样液体二次经原切口腹腔镜探查处理后治愈。

参考文献

[1]保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理[J].肝胆外科杂志，2001；9（6）：432-433.

[2]张勇智，骆成玉，杨齐，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎168例.中国微创外科杂志，2007，7（7）：678-679.

[3]DetryO,DeRooverA,DetrozB,etal.Theroleofintraoperativecholangiographyindetectingandpreventingbileductinjuryduringlaparoscopiccholecystectomy[J].ActaChirbelg,2003;103(2);161-162.

[4]郑元超，夏焱，黄明哲.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防[J].中国普外基础与临床杂志，2010；17（8）：851-852.

[5]吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学.中册.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1272.

[6]傅振超，梁东，窦维龙，等.腹腔镜胆囊切除术后黄疸46例临床分析.中国微创外科杂志,2010,10(10):931-932.