肾移植手术患者实施麻醉护理体会

肾移植手术患者实施麻醉护理体会

樊建卿

樊建卿(乌兰察布市中心医院肾内科内蒙古集宁012000)

【关键词】肾移植手术麻醉护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）49-0221-02

肾移植手术是终末期肾病的一种有效治疗手段，是目前所有器官移植中数量最多，存活率最高的一种，该手术常用患者术前情况复杂，且常伴有心、肺及其他器官系统功能异常，麻醉风险大，加之患者对舒适化医疗的要求越来越高，全身麻醉已成为国内外肾移植手术的主要麻醉方法，现将我院近2年来全麻实施经验总结如下：

资料和方法

2010年8月至2012年8月收治进行肾移植患者12例，男8例，女4例，年龄17至61岁，体重40至80kg，合并高血压病9例，血压121至220/85至124mmHg，合并贫血10例，心衰2例，心包积液1例，冠心病1例，肺水肿1例。

麻醉方法12例均采用静吸复合麻醉，全麻诱导静注咪达唑仑0.1mg/kg，舒芬太尼0.5-1ug/kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg完成气管插管，术中维持给予丙泊酚4-12mg/（kg?小时），瑞芬太尼0.1-0.2mg/（kg?小时），顺阿曲库铵1-3mg/（kg?小时）持续泵入，间断吸入七氟烷1%-4%维持麻醉深度。考虑瑞芬太尼半衰期短，距离手术结束约30分钟时停用，改用舒芬太尼0.5mg/kg以缓解患者苏醒期的躁动。

术中监测：入室后常规监测spo2、ECG、局麻下行有创动脉压监测，麻醉诱导后行深静脉刺穿置管，术中持续监测spo2、ECG、有创动、静脉压、petCO2、尿量、BIS、肌松监测等。

结果

12例均未发生麻醉意外，肾动脉开放后血压下降不明显，收缩压降低幅度一般在15mmHg以内，肾动脉开放时均能维持血压≥130mmHg。11例肾动脉开放后肾脏充盈良好，即刻来尿，仅有1例肾脏充盈欠佳，考虑肾动脉小血栓，给予溶栓，重新灌注保护液处理后再次吻合血管，二次开放后即刻来尿。

讨论

术前评估，术前准备：此手术多为急诊或亚急诊，术前准备仓促，但也应尽可能充分了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质，凝血机制，血常规等情况，并尽可能纠正，制定详细的麻醉方案，术前充分透析，以清除体内毒素，滤出体内多余水分，纠正电解质紊乱，维持血钾3.5-5.5mmol/L。对长期住院患者，术前应纠正贫血，控制血压，纠正酸碱失衡，通过综合处理改善患者全身情况，降低患者围麻醉期风险，提高移植肾成活率。

麻醉药物选择，选用原则是作用迅速，对肾功能影响小或者无影响，不经肾脏代谢的药物[1]。咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯均可应用。瑞芬太尼其次，芬太尼作为最后选择，对高血钾患者避免使用琥珀酰胆碱，以免引起血钾进一步提高，引起心骤停[2]。阿曲库铵，顺阿曲库铵体内消除是通过非特异性水解酶水解和Hofmann消除而进行降解，可作为肝肾功能不良患者首选，顺阿曲库铵较阿曲库铵更有优势在于其无组胺样释放不良反应，罗库溴铵、维库溴铵也可成功用于肾功能不良患者。全麻维持以丙泊酚复合瑞芬太尼为佳，吸入麻醉药七氟烷也可安全应用于肾移植手术。

特殊药物应用，为抑制排斥反应，在手术开始后，静注甲基强的松龙500mg，肾动脉吻合一半时静注甲基强的松龙500mg，环磷酰胺0.2g，呋塞米100mg，尿少时呋塞米最大量可达400mg，还可给予低剂量20%甘露酵0.25-0.5mg/kg以促进利尿。

术中麻醉护理要点：①通气方面：全麻机械通气时应采用轻度过度通气，维持PetCO232.3-35mmHg，因为缺氧可使肾血管收缩，肾血管灌流量下降，CO2蓄积可加重酸血症。②容量调控：肾衰竭患者术前多有体内水分过多，高血压，而透析后又存在容量不足的情况，加之全麻诱导后的血管扩张，故麻醉诱导后开始补液，维持cvp10-15mmHg，同时参照血压，心率，心功能，皮肤弹性，尿量等综合指标评价补液量及速度。因白蛋白是内源性的胶体溶液，安全范围较大，但可清除自由基和抑制细胞凋亡，故白蛋白是最为理想的胶体溶液，我院常规给予20%白蛋白20g，以维持血液动力学稳定。羟乙基淀粉用量不超过15ml/（mg?日）时对内皮网状系统和肾功能无明显不良反应，现已逐渐替代白蛋白用于肾移植患者的容量治疗。当术中出血量>1000ml或血红蛋白<7g/L，红细胞压积<25%时，可以考虑输血，心功能Ⅲ级的患者，应将血红蛋白维持在10g/L以上。③电解质紊乱及酸碱失衡方面：肾移植患者术前多存在高钾，代酸、低钙等情况，术中输血时更会加重此现象，而在肾血流开放后，肾脏缺血期间产生的酸性代谢产物以及内源性血管活性物质进入全身循环，抑制心肌，扩张血管，致血压下降，影响抑制肾的灌注，也影响血管活性药物的作用，因此术中要常规行血气分析，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

总之，全身麻醉可安全应用于异体肾移植术，可保证患者呼吸道通畅，保证供氧，保证良好肌松，维持循环稳定，确保患者安全，舒适地度过手术期，有利于手术顺利进行。

参考文献

[1]庄心良、曾因明、陈伯銮、现代麻醉学，北京：人民卫生出版社，2003：185

[2]曾因明，邓小明主译，米勒麻醉学，北京：北京大学医学出版社，2005：2243-2248.