肿瘤患者深静脉置管的护理

肿瘤患者深静脉置管的护理

韩林兵徐艳梅

韩林兵徐艳梅（贵州六盘水市水城矿业总医院肿瘤科贵州六盘水553000）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）01-0249-02

静脉输液是药物治疗的主要途径之一，临床应用非常广泛。肿瘤患者因治疗需要及病情特点常需长期的反复穿刺，其使用的某些药物如化疗药物、低分子右旋糖酐、脂肪乳等具有一定的毒性和刺激性，容易导致外周静脉炎。常规的外周静脉穿刺它不仅增加了患者痛苦，也给护理人员再次穿刺带来困难。我们在实践中引进深静脉穿刺理念，付诸于肿瘤患者日常治疗，实现患者及医务人员双满意。现对我科实施深静脉穿刺留置导管的护理体会报告如下。

1.基本资料

我科自2010年以来逐步在科内开展深静脉穿刺，共计84例，男49例，女35例，年龄59.23±5.46，原发病：肺癌26例，食管癌12例，直肠癌8例，脑瘤8例，乳腺癌11例，血液系统恶性肿瘤8例、喉癌2例、肝癌9例。深静脉置管方式：股静脉32例，锁骨下8例，颈内静脉6例，PICC置管38例。

2.讨论

2.1引起静脉炎的相关因素

2.1.1化学因素：如药物的酸碱度、渗透压、浓度、本身的毒性作用及其引起的变态反应，以及细胞对代谢功能的影响等。综合近代许多研究的成果，大多数学者认为血浆渗透压的增高是静脉炎发生的主要因素之一，当静脉输入高渗液体时，血浆渗透压随之升高，从而导致组织渗透压的升高，血管内皮细胞脱水，进而出现局部血小板的聚集，静脉壁通透性增加，白细胞浸润而产生炎症改变，组织胺释放，使静脉收缩、变硬[1]。

2.1.2物理因素：包括环境温度、溶液中不溶性微粒的作用；液体输液量、温度、速度、时间、压力是否与静脉管径舒缩状态相符；静脉穿刺一次成功率低，硅胶管、塑料管在血管内留置过久；固定针头位置不当，拔针方法不当等均可加重机械损伤；刺激性较大的药物在短时间内大量快速进入血管内，超过了血管本身缓冲应激的能力，使血管内膜受刺激。溶液中不溶性微粒的因素一般指玻璃屑、橡皮屑、金属及各种结晶物质，均可损伤血管。

2.1.3血管因素：主要指输液局部血管的舒缩状态，淋巴循环情况、病人全身的营养等。年老体弱患者由于血管硬化等原因，血管管腔小，血流减慢，可能使局部药物浓度升高，引起静脉炎；而化疗药物，因其作用于细胞代谢周期的各个阶段,影响DNA和蛋白质的合成,使血管内上皮细胞坏死。药物的反复应用及多次静脉穿刺对血管内膜都有不同程度的损伤,使管壁弹性下降、脆性增加、静脉萎缩变细、管壁变薄、引起栓塞性静脉炎。表现为从注射部位沿静脉走形，静脉表皮发红或色素沉着，疼痛，血管变硬并呈条索状或树枝状，以致血流受阻。

2.2深静脉穿刺置管的护理

2.2.1术前护理：（1）心理护理：由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。（2）在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉静脉穿刺置管术协议书》上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。（3）用物准备：深静脉穿刺包1个、2%利多卡因5ml、肝素稀释液（浓度为25u/ml），无菌手套2副，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等,3M透明敷贴、肝素帽、5ml注射器。（4）协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素[2]。

2.2.2术中护理：（1）熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。（2）严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。（3）置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。

2.2.3术后护理：（1）导管的护理：①冲洗及封管。每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液3ml推注后封管，封管要紧密，也可用封管液（0.9%氯化钠注射液100ml，氢化可的松25mg、肝素50mg）在输液后推注，或用肝素稀释液（25U/ml）1ml经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固定。曾有报道用肝素稀释液封管引起过敏1例，因此，应密切观察稀释肝素液封管后的反应。②导管的固定。防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。③换管。使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管。（2）穿刺处皮肤的护理：①消毒液。碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。一般认为洗必泰优于碘伏及酒精。不主张用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。②敷料。一般认为每周换敷料3次，而透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。也可采用3M一次性粘胶，每周换药1次。（3）其它护理：观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养。同时，作好心理护理[3]。

2.3并发症的观察及护理

2.3.1空气栓塞：这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。

2.3.2感染：由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。本组均严格执行无菌操作。

2.3.3出血：严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，避免摔伤。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。肿瘤患者肝脏功能差，穿刺处经常出血或渗血，给予及时更换和加压包扎，并报告医生，给予保肝、护肝及促凝血治疗后，无继续渗血和出血现象。

2.3.4导管堵塞：造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。

2.3.5静脉炎：置管中比较少见。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。出现机械性静脉炎，给予拔管后，局部用多功能微波照射治疗5～7天后症状消失，并再给予患者行其他部位中心静脉穿刺置管后继续化疗。

2.3.6导管脱落：多因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。发生导管脱落，我们在常规消毒下重新穿刺置管并继续化疗。化疗结束或不需要留置导管后，给予拔管，拔管前用碘伏消毒穿刺点后拔出导管，用无菌敷贴覆盖导管入口处并压迫5～10min左右，并交代病人穿刺处近两日暂时避免碰水，以免引起感染。次日可摘下敷贴，拔管后穿刺口愈合好[4]。

中心静脉置管的使用对于建立静脉输液通道,及时准确快速给药提供了方便,为肿瘤患者的治疗提供了保障,而且大大减少了化疗，静脉补液，全静脉营养支持的痛苦,同时也减轻了护士的工作量。在中心静脉穿刺成功后,优质的护理能有效的延长置管时间,不同程度的减少并发症的发生。由此可见,有效护理在中心静脉置管中起着重要作用。

参考文献

[1]任旭冬，曲在屏，杨霞，等.甘露醇静脉注射对兔外周静脉及周围组织的影响.中华护理杂志,2008,33(2):68-70.

[2]雷娜，深静脉留置管的护理.职业卫生与应急救援，2004，22（2）:85.

[3]于晓昀,冯震.化疗性静脉炎的防治.青岛医药卫生,2005,37(5):376-377.

[4]任丽华,唐飞.深静脉置管术并发症的原因分析及对策[J].华北国防医药,2007,19(4):49-52.