心房颤动或扑动的临床治疗

心房颤动或扑动的临床治疗

韩凤芹1王连海2崔兆杰1

韩凤芹1王连海2崔兆杰1

(1黑龙江省鸡西矿业总医院医疗集团城子河中心医院158100;2黑龙江省鸡西市人民医院158100)

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0163-01

【关键词】心房颤动房颤扑动治疗

心房颤动(atrialfibrillation，Af)，简称房颤，是成人一种十分常见的心律失常。按照发作的持续时间及有无心脏病基础，把房颤分为4种。①阵发性房颤，持续时间在1～2周以内。②持续性房颤，持续时间超过2周，一般在1年以内。③永久性房颤，持续时间超过1年。④特发性或孤立性房颤，指无器质性心脏病基础的房颤。

房颤的治疗方法包括病因治疗，节律控制，心室率控制及抗凝治疗，导管射频消融治疗，器械治疗(置入心房除颤器、抗房颤起搏器、多部位或双心房起搏、左心耳堵闭器)以及外科治疗等。

1去除病因

如纠正二尖瓣病变或甲状腺功能亢进，治疗高血压和冠心病等。

2防治心房重构

心脏的内分泌静电活动改变导致心房解剖性重构，是房颤由阵发性转为持续性或永久性的基础，因此，防治心房重构有助于避免和防止心房颤动复发。目前常用防止心房重构的药物有血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、β-受体阻滞药和他汀类药物。

3节律、频率控制

根据房颤的不同阶段及性质，治疗原则和方法有所不同。通常采用节律控制(复律并维持窦性心律，rhythmcontrol)和频率控制(控制心室率，ratecontrol)两种方法。

(1)节律控制：对符合转律条件的病人，应予复律治疗。恢复为窦性心律后房颤症状可消除，血流动力学改善，使心房内血栓形成和栓塞的危险性降低；但长期使用抗心律失常药物维持窦性心律可能引发新的心律失常。

(2)频率控制：即控制心室率，该法使用相对简单且药物不良反应相对较少，治疗后症状有所改善，不必担心复发；缺点是血流动力学改善不如复律治疗，并且需要终身使用抗凝治疗。

4不同类型房颤的治疗对策

(1)初发性房颤：首先控制心室率，同时对有抗凝指征者进行抗凝治疗。不能自动恢复窦律者可给予药物或电复律。转复成功后继续给予1个月的抗心律失常药物(特别是房颤持续时间>3个月者)和4周的抗凝治疗。不建议复律后长期服用抗心律失常药物。

(2)反复发作的阵发性房颤：无症状或器质性心脏病症状轻、心功能好、无缓慢心律失常或Ⅱ度及Ⅱ度以上AVB者，仅需抗凝治疗，必要时可静注或口服心律平(静注l～2mg／kg，口服450～600mg／次顿服)，部分病人能自动转复为窦性心律；但AMI后或心功能不全者，不宜使用包括心律平在内的I类抗心律失常药物。

(3)持续性房颤：主要控制心室率。但初发的持续性房颤者，应给予一次复律机会。对转复为窦律后能维持较长时间(3～6个月)者，可考虑重新复律。

(4)复发的持续性房颤：无症状或症状轻微者，给予抗凝治疗并控制心室率；如症状严重可考虑在上述治疗的基础上进行药物复律或电复律。一旦复律失败或窦性心律难以维持，可考虑导管消融、外科迷宫手术或房室配合起搏治疗。

(5)永久性房颤：除有效控制心室率外，对合并慢性心功能不全或心肌梗死后病人，首选β-受体阻滞药或胺碘酮，可合并应用地高辛，但不宜应用维拉帕米或地尔硫卓。

(6)孤立性或特发性房颤：发作期首选β-受体阻滞药控制心室率或地尔硫卓；如转复后维持窦性心律首选心律平、莫雷西嗪，无效者可选用索他洛尔。

(7)房颤合并预激综合征：其中旁路前传型常有加速倾向，宜首选同步直流电复律，禁用洋地黄类与钙拮抗药；而旁路逆传型处理原则同一般性房颤。

5复律治疗

(1)电复律：并发急性心肌梗死、严重心力衰竭、意识不清、低血压或晕厥的急性快速性心房颤动，应立即行同步电复律，首次复律能量选择200J；如未成功，再给予360J，必要时可重复。

(2)药物复律：药物复律通常选用Ic类和Ⅲ类抗心律失常药物，如普罗帕酮、胺碘酮、多非利特等。对近期发生，特别是48h内发生的房颤，药物复律的成功率较高；持续时间较长的房颤建议行电复律。复律前需考虑以下问题：①是否有器质性心脏病；②房颤的持续时间；③药物的致心律失常作用。

6控制心室率

(1)慢性房颤时建议将静息时心室率控制在60～80／min，中度活动后90～115／min。β-受体阻滞药和非二氢吡啶类钙离子拮抗药(维拉帕米和地尔硫卓)优于洋地黄；但若病人合并心功能不全，应考虑选用洋地黄等。

(2)伴有快速心室率的房颤，如没有心绞痛、低血压等情况，应在30min内将心室率控制在100／min以下；β-受体阻滞药和非二氢吡啶类钙离子拮抗药(维拉帕米和地尔硫卓)为首选药物；如用美托洛尔静脉给药剂量为5mg，用维拉帕米则剂量为5mg，用地尔硫卓剂量为15mg，推注在5min内完成，必要时15min后可重复注射1次。但若病人合并心功能不全，近期未用过洋地黄、无用药禁忌证，可给予毛花苷C0.4～0.6mg，于5～10min内静注完，效果不明显，可于1～2h后重复注射0.2～0.4mg。

7抗凝治疗和左心耳封闭治疗

(1)抗凝治疗：对既往有脑卒中、短暂脑缺血发作、体循环栓塞史，年龄>75岁，中至重度左心室收缩功能不全和(或)慢性心力衰竭，高血压或糖尿病者，应采用华法林抗凝治疗，并使INR控制在2～3之间(有建议在1.8～2.2)；对于年龄<65岁，没有其他危险因素者，建议服用阿司匹林300mg／d；年龄在65～75岁的阵发性或持续性房颤病人，如无其他危险因素，可应用华法林或阿司匹林。

(2)左心耳封闭治疗：适用于各种治疗方法无效、有如抗凝治疗禁忌或不能长期耐受抗凝治疗的房颤病人。

参考文献

[1]黄宛，主编.临床心电图学.第4版.北京：人民卫生出版社，1993.305-324.

[2]郑强荪,赵玉,杜日映,薛玉生,王毅,汤雁玲;典型心房扑动的经导管射频消融治疗[J];中国心脏起搏与心电生理杂志;2002年01期.

[3]杨曙光,王玉堂,张燕,张杰,单兆亮,王思让,汤学超,张红梅,时向民,迟东升,苏玉文.射频消融治疗快速心律失常[J];实用医药杂志;2007年10期.