重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的同期多平面外科治疗

重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的同期多平面外科治疗

赵小军鲍学礼蔡克敏

赵小军鲍学礼蔡克敏

（泰州市人民医院江苏泰州225300）

【摘要】目的：探讨重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的同期多平面手术治疗的安全性与有效性。方法：2009年3月-2011年10月，共31例鼻腔、口咽、舌根三重平面狭窄的重度OSAHS患者纳入本研究，术前气管切开，采用保留悬雍垂的腭咽成形术和同期下鼻腔扩容及舌根射频消融技术治疗，术后≥12月进行多导睡眠呼吸监测回访复查。结果：31例患者手术顺利，6例(19.3％)术后出现不适感；其中术后5d内出现鼻腔返流3例(9.6％)，经口咽雾化治疗使咽部组织水肿消除后症状消除；出现味觉减退1(3.2％)例；在随访时仍有轻微咽干、咽异物感2例(6.4％)，患者均可忍受无需处理。鼻阻均消失，20例无或轻度鼾声，无明显呼吸暂停，白天无嗜睡等；8例有中度鼾声及白天轻度嗜睡；3例和术前相比无任何变化；无讲话欠清晰、无吞咽费力、无死亡或其他严重并发症出现。术后平均回访14.6月，BMI、AHI、最低SaO2和平均SaO2比术前均有明显的改善。根据疗效评价标准，治愈9（29.0%）例，显效13（42.0%）例，有效6（19.4%）例，无效3（9.7%）例，总有效率为90.3％(28/31)。结论：对于三重平面阻塞重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，术前气管切开，保留悬雍垂的腭咽成形术和同期下鼻腔扩容及舌根射频消融技术是一种安全有效的手术方法。

【关键词】睡眠呼吸暂停;阻塞性；同期手术；射频消融；悬雍垂腭咽成形术

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0015-03

随着人们生活水平的提高，肥胖人口增多，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(ObstructiveSleepApnea-hypopneaSyndrome,OSAHS)患病率有逐年上升趋势，尤其重症患者。OSAHS对人体的危害已经得到了广泛共识，包括夜尿增多，晨起后头痛，嗜睡和疲乏无力，低氧和高碳酸血症，严重者可导致全身各脏器的功能损害及智力下降，记忆力、性欲降低和性格改变甚至意识丧失，猝死等。单纯的悬雍垂腭咽成形术(Uvulopalapharyngoplasty,UPPP)是治疗OSAHS的经典术式，但其远期疗效有效率仅为50％左右，其原因为大多数重度OSAHS患者不仅存在腭咽平面阻塞，还存在着舌体肥大、鼻腔、鼻咽等多个平面的阻塞[1]。目前对上气道的评价手段越来越多，也越来越精确[2]，这为准确地定位阻塞平面并进行手术治疗奠定了基础。为了提高上气道多个平面阻塞同时存在的重度OSAHS患者的远期疗效，我科于2009年3月至2011年10月针对多平面阻塞的患者采用三重平面同期手术的综合治疗方法，获得了良好的临床疗效，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2009年3月～2011年10月间，在泰州市人民医院诊治符合本研究的患者31例，其中男28例，女3例；29-62岁，平均(40.2±6.4)岁。患者BMI(25.7-35.2)kg/m2，平均(28.9±1.2)kg/m2，根据“中国成人体重指数分类建议”的标准[3]，超重24-28kg/m2，7例；肥胖28-30kgm2，20例；病态肥胖BMI≥30kg/m2，4例。

所有患者符合以下选择标准：

①临床症状：习惯性睡眠打鼾，呼吸暂停、憋气，晨起头痛、咽干，白天嗜睡；②专科检查：软腭、悬雍垂肥厚，Friedman分级Ⅱ-Ⅳ型，腭扁桃体肿大Ⅰ-Ⅲ度，舌体肥厚；③特殊检查：电子鼻咽镜、鼻窦CT、上气道侧位MRI确诊腭咽部、舌后区狭窄；④多导睡眠呼吸监测：所有患者均采用多导睡眠监测仪进行术前监测，睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex，AHI)术前为41-108次/h，平均64.5±17.6次/h，根据2009年中华医学会耳鼻咽喉科学分会的杭州标准[4]，31例OSAHS患者均为重度阻塞型(AHI41-108次/h，最低血氧饱和度LSa02<O.65，BMI25.7-35.2kg/m2)。⑤所有入选患者均拒绝接受长期经鼻正压通气治疗，近期无严重内科疾病；⑥所有入选患者均自愿接受同期手术方案，术后至少保持回访一年，签署相关知情同意书。

排除标准：患有严重内科疾病，如严重高血压、冠心病、未控制的糖尿病，慢性阻塞性肺疾病等无法耐受手术治疗的患者；

阻塞平面符合手术纳入标准：

①第1平面：鼻腔、鼻咽平面；表现为鼻中隔偏曲、鼻甲骨气化或鼻甲肥厚呈桑椹样改变、鼻息肉、慢性鼻窦炎、腺样体肥大等；伴鼻塞、张口呼吸等临床症状；鼻内镜及鼻窦CT检查有阻塞病变或者解剖畸形、鼻减充血剂应用效果差。②第二平面：腭咽平面，扁桃体肥大、悬雍垂及软腭肥厚低垂、增长等，扁桃体Ⅰ-Ⅲ度，Friedman舌体高度临床分型Ⅱ-Ⅳ型(咽侧索肥厚、扁桃体肥大、悬雍垂肥大三者中符合一种及以上)。③第三平面：舌-舌咽平面，舌根肥厚(Mallampati评分Ⅲ-Ⅳ级，即坐位平静状态下张口只能看到软腭或硬腭)，舌体后坠，舌扁桃体肥大等。

三个平面狭窄的判断根据电子鼻咽喉镜检查、Muller实验、X线头影测量结果判定阻塞的部位及程度。纤维喉镜远端置于悬雍垂下方，闭口并阻塞双侧鼻腔，用力吸气，观察舌根塌陷状态、测量最大塌陷程度下截面积，并与张口平静呼吸时截面积比较，用力吸气时咽腔消失或者咽腔截面积较平静呼吸时缩小≥75%确定为该平面阻塞，X线头影测量主要测量后气道间隙（Posteriorairwayspace，PAS）；如PAS＜11mm判定为舌咽平面阻塞[5]。其中前组筛窦炎14例，下鼻甲肥大或肿大21例次，鼻中隔偏曲19例次，单侧钩突肥大2例次，腺样体残留3例次；腭咽部按Friedman分型[6]：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例、Ⅳ型11例。腭扁桃体Ⅰ度5例，Ⅱ度8例、Ⅲ度17例、缺如1例。X线头影测量后气道间隙PAS：5.6-9.2mm，平均值7.0±0.8mm。

患者术前基本情况：

合并高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg)8例，蛋白尿1例，心率失常2例，糖尿病5例。31例患者均存在鼻腔、口咽、舌根三重平面狭窄，采用保留悬雍垂的腭咽成形术和同期下鼻腔扩容及舌根射频消融技术治疗，

1.2术前准备

所有患者术前5-7d采用持续正压通气(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)进行手术前的辅助治疗，以提高患者的手术耐受性，防止或减少手术中的意外发生。高血压患者控制良好，术前一周血压<150/100mmHg；心率失常患者术前药物控制在正常心率范围，期前收缩<5次/分；糖尿病患者血糖一直控制<9-10mmol/L。术前鼻腔生理盐水冲洗，咽喉部用普米克令舒雾化，均为1天1-2次；请麻醉科会诊评估，以便安全、顺利插管；所有病例均选择螺纹插管及静脉复合全身麻醉(控制性降压)。

1.3手术方法

本研究多平面阻塞的OSAHS患者，在同期行鼻部和舌部手术时因手术并发症风险较高，为防止术后窒息，术前均行预防性气管切开后插管全身麻醉。口咽采用保留悬雍垂的腭咽成形术，如悬雍垂长于1.5cm则切除部分悬雍垂，短于1.5cm的保留悬雍垂；剥离法切除扁桃体,缝合软腭粘膜时，将软腭鼻侧粘膜尽可能翻入口腔与粘膜对位缝合，以便扩大软腭与咽后壁之间的距离。鼻中隔偏曲、腺样体肥大等行鼻内镜下选择性处理；中隔偏曲并钩突肥大者在矫正同时开放中鼻道、上颌窦、筛窦；下鼻甲明显肥大者予黏膜下切除并骨折外移；中鼻甲外移明显者予骨折内移固定。舌根射频减容根据情况设菱形打孔点6-9个，沿舌根中线自舌盲孔前10mm处自后向前作3点垂直进针，各点相距1cm，在第二点向两侧1cm处再各一点进针，以避免舌动脉及舌下神经损伤。深入舌根1.5cm，功率4w，时间20S，凝血5S后退出。

1.4术后处理

术后24h心电监护各项生命体征，颈部、额部冰敷。普米克令舒每日2次雾化。常规抗生素及糖皮质激素6-7天，创腔水肿严重者加用β-七叶皂甙纳消肿。加有利多卡因l0ml的生理盐水漱口，流质饮食。鼻腔填塞在24-48h后抽出，鼻腔冲洗、鼻腔换药同常规内镜手术。术后≥12月进行多导睡眠监测，回访复查AHI、最低SaO2、平均SaO2、BMI、PAS。

1.5疗效评定标准

根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[4]，①治愈：AHI<5次/h，最低血氧>0.9，症状基本消失；②显效：AHI<20次/h，AHI减少50％以上，最低血氧减少25％，症状明显减轻；③有效：症状减轻；④无效：治疗后症状无变化。总有效率=(有效例数+显效例数+治愈例数)/总病例数×100％。

1.6统计学处理

采用SPSS14.0的软件进行统计分析。术前术后BMI，AHI、最低血氧饱和度(LSaO2)、平均SaO2、PAS采用配对t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

31例手术均完成顺利，术后均在麻醉完全清醒后拔出气管插管。术后3-6天拔除气管套管，无气管切口感染等并发症；切口10-22天愈合，平均12.4天；咽腔缝线于术后12-14d拆除。

6例(19.3％)术后出现不适感；其中术后5d内出现鼻腔返流3例(9.6％)，经口咽雾化治疗使咽部组织水肿消除后症状消除；出现味觉减退1(3.2％)例；在随访时仍有轻微咽干、咽异物感2例(6.4％)，患者均可忍受无需处理。鼻阻均消失，20例无或轻度鼾声，无明显呼吸暂停，白天无嗜睡等；8例有中度鼾声及白天轻度嗜睡；3例和术前相比无任何变化；无讲话欠清晰、无吞咽费力、无死亡或其他严重并发症出现。

术后12月-24月回访复查，平均回访14.6月，术后AHI、最低SaO2和平均SaO2比术前均有明显的改善(表1)。根据疗效评价标准，治愈9（29.0%）例，显效13（42.0%）例，有效6（19.4%）例，无效3（9.7%）例，总有效率为90.3％(28/31)。

表1同期三平面联合手术术前、术后各参数变化(x-±s)

3讨论

相关研究表明，有10%-20%的OSAHS患者存在三重平面的阻塞，但是多平面阻塞同期手术治疗导致患者术后窒息死亡的手术风险较大；本研究选择同时存在三重平面阻塞的重度OSAHS患者作为研究对象，术前予以气管切开，进行三重阻塞平面同期手术治疗，克服患者术后窒息难以抢救的缺点，获得了较好的临床疗效。

虽然OSAHS的诊断及疗效评价标准已得到广泛的共识，但治疗方案的选择仍然不完全统一。呼吸道持续正压通气治疗具有无创、疗效良好的优点，但是受到医疗条件及多数患者耐受性差应用受到限制。UPPP手术是目前治疗OSAHS的主要手段，但是单纯的UPPP手术远期疗效仅50％左右[4]，而且主要对于轻中度阻塞平面位于腭咽部的患者治疗效果较佳；而重度OSAHS患者多数不仅仅存在单一的狭窄平面，远期有效率较低。随着研究的深入，多平面狭窄的OSAHS患者得到了学者的重视，随着纤维内窥镜、影像学检查、上气道内压测定等上气道评价技术的发展与应用，使术者对OSAHS患者的阻塞部位有了更进一步的了解，便于采取相应手术方案解除梗阻，提高术后疗效。

提高鼻顺应性、解除鼻阻塞对治疗0SAHS至关重要。鼻是上气道的初始部位，刺激鼻腔的呼吸感受器可以反射性使气道扩张肌兴奋，保持上气道的通畅。重度OSAHS患者常合并鼻甲肥大、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等；鼻塞也可导致张口呼吸、下颌骨异位、舌根后坠等，更加重了上气道的阻塞，所以手术解除鼻塞是治疗OSAHS不可缺少的措施之一。本组资料说明：重度OSAHS经鼻内镜和CT检查证实有鼻腔和(或)鼻窦解剖结构异常或持续性阻塞病变者，行鼻内镜手术切除病变、改善鼻通气有重要意义。韩德民等[7]研究证实，鼻腔扩容纠正了鼻腔病理性改变，调整两侧气流对称性分布，以维系正常通气功能，能有效治疗OSAHS伴鼻堵患者，具有重要临床应用价值。

对于舌根肥厚、舌后坠和舌根淋巴滤泡增生引起的上呼吸道阻塞，口腔外科治疗方法有舌骨悬吊术、舌根切除术及正颌外科治疗等术式。但舌根手术的疗效一直未得到肯定；虽然正颌外科的手术疗效达到97%[8]，但其改变了咬合关系、并发症多，仅适合于颌骨畸形患者。随着射频消融技术的出现，很多学者将之应用于下鼻甲和舌根的处理[9-11]，取得了较好的效果，不仅减少了术中和术后出血的情况，并且术后反应较轻恢复较快。本研究舌根采用6-9点射频减容术，如果射频点过多范围广泛可以导致舌根味觉的减退，本研究出现1例（3.2%）患者味觉减退。

本研究30例患者均存在鼻咽平面，腭咽平面及舌咽平面的狭窄，采用术前预防性气管切开，三重狭窄平面同期手术治疗的方法：其中AHI较术前明显减少，最低SaO2与平均SaO2均较术前明显提高，PAS较术前明显增宽，获得了90.3％的总有效率，较以往相关报道较高[12-15]。这主要是因为对伴有鼻部疾病及舌体肥大的OSAHS患者进行同期手术治疗，避免了未行Ⅱ期手术治疗鼻部阻塞和/或舌体肥大而影响术后效果，通过综合治疗使重度OSAHS患者取得了满意的疗效。

自UPPP手术开展以来，国内外均有死亡病例报道，常见原因是术后早期窒息引起的呼吸骤停；主要原因是术后过早拔除气管插管、术后咽腔的肿胀、同期行鼻部手术、以及术前、术中应用麻醉药物抑制呼吸等，主要见于存在多平面阻塞的OSAHS患者[16]；患者一旦出现上述意外情况，气管内插管多因术区肿胀或出血不能顺利完成，大多情况需要进行紧急气管切开，但此时无论时间上还是人员上，多数情况不能及时完成，而错过抢救时机，尤其在基层医院。我科从以往的经验和教训总结得出OSAHS患者气管切开术的适应证：(1)LSa02<O.64；(2)AHI>60次/h；(3)AHI>40次/h和BMI>30kg/m2的患者在同期完成多平面手术治疗时。对于符合上述气管切开术适应症的OSAHS患者，采取气管切开后全麻插管，是避免术中术后窒息死亡最有效、最安全的措施，为同期进行三重平面的手术治疗提供了术后保障。

传统OSAHS手术很少同期处理鼻腔与舌咽处阻塞；多采用分期行鼻腔、鼻咽、腭咽平面阻塞扩大手术，病人花费高，住院周期较长，二次手术率低[17]，严重影响手术疗效。本研究通过术前预防性气管切开、一次控制性降压全麻，精细从容操作，一次手术同时解除鼻腔、鼻咽、口咽部等多处狭窄导致的阻塞性因素，恢复经鼻通畅呼吸，提高了一次治愈率和远期有效率。但多平面同期手术需要医生术前和患者及家属进行良好全面沟通，形成共识；同时术后控制、减轻体重，改变不良生活方式等对巩固及保持疗效有重要意义[18]。

对于三重平面阻塞重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，术前气管切开，保留悬雍垂的腭咽成形术和同期下鼻腔扩容及舌根射频消融技术是一种安全有效的手术方法。

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