剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的临床体会

剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的临床体会

王冬云

湖北省荆门市沙洋县十里铺镇卫生院448000

摘要：目的探讨剖宫产术中同时行挤压法子宫肌瘤剔除术的临床效果及安全性。方法回顾性分析妊娠合并子宫肌瘤的足月产妇52例，在剖宫产术中同时行挤压法子宫肌瘤剔除术，将同期48例足月单纯行剖宫产术的产妇作为对照，比较两组的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间等。结果两组均安全完成手术，合并肌瘤剔除组的手术时间大于对照组（P<0.05），术中出血量、术后血红蛋白下降值、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间等差异无统计学意义。结论剖宫产术中选择行子宫肌瘤剔除术是一种安全可行的方法。

关键词：剖宫产术；子宫肌瘤；挤压法剔除术

子宫肌瘤是女性生殖系统良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤是临床较为常见的妊娠合并症，其发生率占妊娠的0.3%-7.2%。因社会环境因素的改变及晚婚，高龄分娩者增多，近年来妊娠合并子宫肌瘤发生率呈上升趋势。妊娠合并子宫肌瘤使流产、早产、胎位不正，子宫收缩乏力，产后出血等产科并发症的发生率明显增多，属高危妊娠。另因妊娠合并子宫肌瘤如无发生肌瘤变性，疼痛，多无症状，易被医生及患者忽略，很多都是在剖宫产术中才得以发现。随着现在超声技术的提高，目前70%—80﹪的妊娠合并肌瘤术前能够明确诊断，这对我们术前做好充分的相关治疗计划给予了很大的帮助。对剖宫产手术同期是否行子宫肌瘤剔除术至今观念尚未统一，主要原因是因为剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术易致术中出血增多，而止血相对困难。为了研究分析剖宫产同期行挤压法子宫肌瘤剔除术的临床效果及安全性，我院对52例足月剖宫产术同期行挤压法子宫肌瘤剔除术患者的资料与同期48例足月单纯行剖宫产手术的产妇进行临床观察分析。

1资料与方法

1.1调查对象

选取2006年3月至2013年2月行剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除者52例作为研究组，随机选取单纯剖宫产的产妇48例作为对照组，观察其手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间等情况。

1.2手术方法

两组产妇均无合并内科其它疾病，术前常规禁食水、术前准备、入手术室前半小时肌注术前针（阿托品0.5mg，鲁米那针0.1g）、均在连硬外麻醉下行子宫下段剖宫产术（切口避开子宫肌瘤）。观察组在娩出胎儿胎盘后，常规宫体注射缩宫素10U及静滴生理盐水500ml+缩宫素20U，缝合子宫下段切口后，将子宫娩出腹腔，子宫周围围以湿纱布，充分暴露子宫肌瘤部位，确定肌瘤类型及肌瘤准确位置（贯穿性肌瘤除外），术者以双手的大拇指及食指分别紧贴肌瘤两侧，将肌瘤向外挤压，挤压的过程中，术者的双手力量保持均衡不松懈，直到肉眼见肌瘤明显外凸，且子宫周围肌肉变软，表层肌层明显变薄，子宫肌层与肌瘤间间隙明显，便于设计的梭形切口的上下两端分别缝1个内“8字”，暂不打结。助手在肌瘤表面据情做纵形或梭形切开子宫肌层，达肌瘤的假包膜下，再次挤压挤出瘤核。同时另一手摘除瘤核或用布巾钳钳夹并牵引出肌瘤瘤核，将第一次“8”字缝合线分别打结。然后在外侧的2个“8”字中间酌情做2个左右的内“8”字缝合，彻底关闭瘤腔。术后按剖宫产术后常规治疗，不做特殊处理：（1）腹部加压沙袋6小时。（2）静脉滴注缩宫素20U，1次/d，共3d；或根据患者情况每天静滴完缩宫素后，再肌注缩宫素10IU，1次/d，共3d。（3）术后常规应用抗生素1—2天。其它处理同对照组。

2结果

2.1一般情况

调查对象年龄20-36岁，平均28岁，孕周36-41周，平均38周，其中初产妇82例，经产妇18例。均行子宫下段剖宫产术，其中52例同期行挤压法子宫肌瘤剔除术。

肌瘤直径1.5-7cm，平均4.0±0.5cm。其中单纯肌壁间肌瘤31例、单纯浆膜下肌瘤9例、宫颈肌瘤1例、肌壁间肌瘤合并浆膜下肌瘤11例，单个肌瘤15例，多发肌瘤37例。

2.2.结果

研究组与对照组产妇手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间等指标进行比较，研究组时间较对照组时间长，差异有统计学意义，（p﹤0.05），其余各项比较，差异无统计学意义（p﹥0.05）。

两组患者均顺利完成剖宫产手术。剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术不增加手术出血量，不显著增加手术时间。全部病例术后恢复良好，痊愈出院，无一例子宫切除。其中2例术后因产后出血时间大于30天，量相对较多，给予抗感染+缩宫素治疗3-5天后阴道出血停止，半月后返院复查妇科彩超未见异常。

3讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤是临床较为常见的妊娠合并症，其发生率占妊娠的0.3%-7.2%。关于剖宫产同期是否应该行子宫肌瘤剔除术，至今没有一个统一的观点。反对者认为：妊娠时由于肌瘤受外源性的高雌激素的刺激，会加速肌瘤的生长，分娩后，因体内雌激素的回落，大多数的肌瘤自然会萎缩缩小，很多患者是可以不用再次行子宫肌瘤剔除手术的；另外，如剖宫产同期行子宫肌瘤剔除术，明显增加了术中的出血量，且术中止血相对困难，故认为妊娠合并子宫肌瘤剖宫产手术时，不主张同期行子宫肌瘤剔除术。而赞成剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术的专家认为：虽然术后肌瘤会缩小，但其实并不能真的消失，一段时间后，大部分的患者肌瘤仍然长大需手术治疗；同期行肌瘤剔除术可免除患者再次手术的痛苦；减轻经济负担；只要术中掌握好的手术技巧；并不显著增加出血量；另肌瘤剔除术后，可以使剖宫产术后的子宫更好的收缩，更有助于子宫的恢复；故认为妊娠合并子宫肌瘤剖宫产手术时，主张同期行子宫肌瘤剔除术。作为笔者，因为面对的更多的是农村患者，更加希望在剖宫产术的同时能一次性完成肌瘤剔除术。其一是因为尽量避免剖宫产术后再次手术，以免增加患者的经济负担；其二是因为患者本身对疾病的认知能力差，无法理解接受剖宫产术中不能同时行子宫肌瘤剔除术，术后可能需再次手术剔除肌瘤的事实。这对我们医者提出了更高的要求。于是，我们在实践工作中不断地寻找更好，更安全的方法。我院资料研究结果显示，剖宫产同期行挤压法子宫肌瘤剔除术，与单纯剖宫产组相比，手术时间研究组与对照组比较，差异有统计学意义，但术中术后48h出血量、术后血红蛋白下降值、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间，研究组与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），从而得出：剖宫产同期行子宫肌瘤剔除术并不显著增加术中出血量，是安全的，但与术者手术技巧有关。本资料患者研究组52例同时行肌瘤剔除术，手术时间虽长于对照组（P﹤0.05），但并不增加术中术后出血量、术后血红蛋白下降值、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间等，其指标差别均无统计学意义。据我们的临床研究，认为对于剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术，如果能很好地掌握手术技巧，是安全的，可行的。

一、子宫肌瘤合并妊娠发病率

子宫肌瘤合并妊娠发病率据报道为0.3%～7.2%，但其实际发生率远远高于孕前及孕期诊断率。因社会环境因素的改变及晚婚，高龄分娩者增多，近年来妊娠合并子宫肌瘤发生率呈上升趋势。随着超声技术在产科领域的广泛应用及诊断技术的提高，妊娠合并子宫肌瘤的诊断率为：70﹪—80﹪。面对日益上升的妊娠合并子宫肌瘤发病率，对在剖宫产中是否应对肌瘤同时予以处理应引起产科医生的重视及对其手术技巧提出更高的挑战。

二、剖宫产术中同时挤压法子肌瘤剔除方法的可行性

1）使患者免受再次手术痛苦。临床研究表明，直径﹥5cm的大型肌瘤行剔除术可使90﹪以上的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免远期的再次手术。2）愈合好，瘢痕小。妊娠子宫的增大是肌纤维增大增粗，而不是肌纤维数量的增加，肌瘤的界限也很分明，分离时对肌纤维的损伤相对较少。而挤压法子宫肌瘤剔除未分离肌瘤周围及底部，对子宫肌纤维损伤更小。

三、挤压法子宫肌瘤剔除方法的优点

1）剖宫产术同时一次性剔除子宫肌瘤，可以消除患者担心肌瘤长大或变性等需再次手术的心理担忧。2）减少患者因子宫肌瘤需再次手术或需切除子宫的可能性。3）同时手术，损伤小，愈合好，瘢痕小。4）手术方法简单易行。5）不显著增加手术时间。6）不额外增加缩宫剂的应用。7）不影响子宫血供。

四、挤压法肌瘤剔除技术要点

开始肌瘤剔除术前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好。在肌瘤（浆膜下肌瘤或子宫肌壁间肌瘤）未被充分挤压出来时不要在肌瘤表面上做任何切口，术者在挤压的过程中，双手力量持续均衡不松懈，以免出血，助手结扎打结。然后再于2个“8”字之间在内“8”字缝合，注意缝合时缝合针要垂直，使缝合的组织成“U”型。在瘤腔未被有效缝合止血前，术者的双手始终保持对肌瘤外的挤压，力量不能松懈。缝合针眼出血时，可以压迫或缝扎，效果都很好。而对于子宫粘膜下的肌瘤，做常规剔除术即可。本院临床体会，剖宫产同期行挤压法子宫肌瘤剔除术简单易行，安全有效是可行的，值得临床推广和应用。

参考文献：

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