侵蚀性葡萄胎的诊断与治疗

侵蚀性葡萄胎的诊断与治疗

刘慧莹(通讯作者）

刘慧莹(通讯作者）（黑龙江中医药大学150040）

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0203-02

侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外，因具有恶性肿瘤行为，又称为恶性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎的转移途经主要是血行转移，绒毛可随血行转移至其他部位并引起该部位的组织破坏、出血，形成血肿。转移灶可出现在葡萄胎排出前，但更多出现在葡萄胎排出后1年内，可能和母体免疫力降低及葡萄胎滋养细胞侵蚀能力增强有关，也有出现在子宫切除后，甚至绝经后若干年。

【诊断】

(一)症状

1.阴道出血葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，量多少不定。

2.转移灶症状肺转移时，咳嗽、痰中带血丝；病灶穿破子宫时，腹腔内大出血，表现为腹痛、休克；脑转移时可致头痛、呕吐、晕厥、抽搐、偏瘫甚至昏迷死亡；肝脾转移时，可致黄疸；泌尿道转移时，可发生血尿；消化道转移时，有呕血、便血等；阴道、宫颈转移时，当结节溃破可致大量出血。

3.腹痛黄素囊肿扭转时可致腹痛。

(二)体征

妇科检查可发现在葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软，有时表现为子宫不均匀增大，病灶穿透浆膜层时，可有压痛。两侧或一侧的卵巢黄素囊肿持续存在。有时可见阴道紫色结节。

(三)检查

1.血hCG变化葡萄胎排出后，每周测定1次血hCG，最好测定血β-hCG。如hCG值下降后又回升，或持续在较高水平，或术后8～12周仍未恢复至正常，即可考虑侵蚀性葡萄胎的诊断。

2.盆腔B超检查显示子宫壁有局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。特别是阴式彩色B超，对判断病灶大小及侵犯的程度、发现病灶区异常血流、观察治疗后的变化，均具有重要价值。

3.刮宫主要用于排除残存葡萄胎。如刮宫后血hCG降至正常，则可证实为残存葡萄胎，若血hCG下降，甚至上升，则可考虑为侵蚀性葡萄胎。

4.X线检查主要用于肺转移的诊断，可拍摄胸部正位片，必要时应加摄侧位片，以了解肺部有无转移及其病灶大小及部位。如普通胸片显示阴性，有条件的应做胸部CT，较普通X线胸片更易发现病灶。

5.病理

(1)肉眼形态：主要为葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他部位所引起的各种表现。宫腔内可以找到原发病灶，但有时也可因完全脱落而消失。子宫肌壁内可见大小不等、深浅不同的浸润病灶，如侵蚀已达浆膜面，可在子宫表面发现蓝紫色结节；如侵蚀更深，则可穿透浆膜侵入两侧宫旁和阔韧带，甚至侵犯周围器官。病灶内可见不同程度的出血和坏死。

侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位为肺，其次为阴道转移(可于阴道发现蓝紫色结节)，脑及骨髓转移较少见，但未发现有肝、脾和肾等处转移。

(2)镜下形态：与葡萄胎相似，滋养细胞有不同程度的增生，可见绒毛结构、出血、坏死等。转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵蚀性葡萄胎，而转移灶为绒癌，只要任何部位病灶中仍可见绒毛，则仍应诊断为侵蚀性葡萄胎。

(四)诊断要点

(1)根据葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现或转移灶症状，结合辅助诊断方法，临床诊断可确立。

(2)葡萄胎清除后8周以上测hCG仍持续高水平，或hCG曾一度降至正常水平又迅速升高，临床已排除葡萄胎残留、黄素化囊肿或再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。

(3)B型超声宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶，应考虑为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌。

(4)单凭刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎的诊断依据，但在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若原发灶与转移灶诊断不一致，只要任一标本中有绒毛结构，即应诊断为侵蚀性葡萄胎。

【治疗】

治疗原则以化疗为主，手术为辅。侵蚀性葡萄胎化疗几乎已完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

1.化学药物治疗

(1)所用药物。

(2)用药原则：I期通常用单药治疗；Ⅱ～Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案，完全缓解率高，不良反应小。

(3)不良反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见、严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可逐渐恢复。

(4)停药指征：化疗须持续到症状、体征消失，hCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2～3个疗程，随访5年无复发者为治愈。

2.手术治疗病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。

参考文献

[1]刘振銮，蒋洪梅.药物流产后滋养细胞肿瘤15例临床分析-中国计划生育学杂志2004.