浅谈疾病管理师在病人管理中的应用

浅谈疾病管理师在病人管理中的应用

杨爱春马勇波

杨爱春马勇波（江苏省扬州苏北人民医院江苏扬州225000）

【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0444-02

【摘要】目的我院自2009年12月始对20名15年以上年资的护士进行了疾病管理师的培训，在医院的社会效益和经济效益中都取得了显著的效果。方法要求疾病管理师了解健康、进行健康及疼痛危险性评估、科学的跟踪手段、加强对其他每一位护理人员的疾病管理方面知识的培养以及疾病管理师每月定期不定期进入社区。结果通过有效的疾病管理服务，提高了广大患者的“健商”及自我保健的水平和能力，通过疾病管理师的培训，可以为达到护理服务的连续性，把医疗护理服务由院内拓展到院外，乃至延伸到各个家庭，通过疾病管理师的服务使全院出院病人满意度有了明显的上升，通过疾病管理师的培训，也促进了“优质护理服务示范工程”活动的开展。

【关键词】疾病管理师护理

近二十、三十年来，健康管理已发展成为一种规范性的行业和独立的学科。我国人口老龄化的加剧，疾病的蔓延，已引起了政府相关部门企事业单位和广大群众的高度重视，也推动了健康管理事业的迅速发展。疾病管理是系统性的为慢性病人提供跟踪式干预以及管理，以及帮助他们改进健康情况，并降低医疗的费用，从而降低整个社会的医疗成本，提升人群的健康水平和指数。我院自2009年12月始对20名15年以上年资的护士进行了疾病管理师的培训，在医院的社会效益和经济效益中都取得了显著的效果。

1一般资料

随着医学模式的转变及目前慢性病发病率转变的状况，我院建立了疾病管理师培训机制。2009年12月始对20名来自各专科15年以上年资的护士进行了疾病管理师的培训，充分发挥其临床经验丰富的优势，实行专科、专病健康管理。疾病管理责任师的职责：制定病人的保健计划，提供最新的循证医学信息，对病人及家人提供干预，指导临床评价，与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊。

2方法

目前医学界公认，生活方式是导致慢性非传染性疾病的重要原因，其防治的最有效手段是建立健康的生活方式，慢病患者饮食和运动对疾病的发生发展和愈合的影响远超过一般药物治疗。我院各专科的疾病管理师在患者和主诊医师之间发挥着承上启下的重要作用。她们运用信息和医疗技术，在健康保健医疗的科学基础上，建立的一套完善，周密和个性化的服务程序，对个体和群体的健康进行监测、分析、评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全面过程，达到调动个体和群体及整个社会的积极性，有效的利用有限的资源来达到最大的健康效果。

2.1了解健康：

针对不同危险因素组合者，提供不同的干预内容。如：收集病人的健康信息，包括：个人的一般情况（性别、年龄），目前健康状况和家族疾病史，生活方式（膳食、运动、吸烟等），体格检查（身高、体重、腰围、臀围、血压等），血、尿等实验室检查。

2.2进行健康危险性评估：

根据收集的给人健康信息，对个人的健康状况进行量化评估。鼓励和帮助他们纠正不健康的行为和习惯，制定个性化的健康干预措施并对其效果进行评价。

2.3科学的跟踪手段：

跟踪服务对象状态的变化是疾病管理发展必不可少的程序。信息技术的发展为疾病管理提供了良好的工具。通过出院病人的电话回访，手机短信提醒，预约挂号及网络互动等方法，达到科学的跟踪，达到交流的目的。

2.4加强对每一位护理人员的疾病管理方面知识的培养：

疾病管理师每周定期不定期对本病房其他护理人员进行专科有关健康方面的知识的培训，分病种制定健康教育路径。将疾病管理贯穿于患者的入院到出院及出院后的全程，同时也贯穿于护理工作的全程。

2.5疾病管理师每月定期不定期进入社区

因为采取积极的措施预防慢性病，可延迟患病年龄，缩短患病时间，由此可显著降低患病率。社区慢性病管理模式已被普遍认为是解决慢性病流行的策略，我们通过家庭访视、家庭病床、健康教育等，对慢性疾病发病、恢复、残疾和临终的全过程进行悉心的照料和护理。例如心脏专科的疾病管理师，对于高血压患者，在经过对患者的全面评估以后，根据不同的危险度，分层次地进行家庭随访，在监测血压的同时，还要监控其并存的危险因素，并进行个体化的健康指导，提高患者的自我管理能力。

3结果

3.1通过有效的疾病管理服务，提高了广大患者的“健康”及自我保健的水平和能力。有效的规范自我的生活方式，可以使患者服务依从性提高，慢性病治疗达标率提高。

3.2通过疾病管理师的培训，可以为达到护理服务的连续性，把医疗护理服务由院内拓展到院外，乃至延伸到各个家庭。由疾病管理师为出院患者进行回访，采取电话回访、家庭回访、专科护士进社区等形式。为患者提供预期的服务。疾病管理师进入社区后主要对社区居民进行健康教育，一般只围绕慢性病的防治问题，因为慢性病是人们最主要的健康问题。

3.3出院病人满意度有了明显的上升。通过院纪委监察室情况，交流中不难发现出院病人的满意度，医疗组：由09年12月的93%上升到96.8%，护理组：由09年12月的92%上升到96.1%。

3.4疾病管理师的培训，也促进了“优质护理服务示范工程”活动的开展，促进了护理工作，这样更贴近患者，贴近临床，贴近社会。

4讨论

随着社会的发展进步，人们对健康维护及改善的需求日益增长，传统的医疗服务模式已不能满足发展的需要。因此建立一支健康管理专业队伍，对于改善和提高我国国民身体素质，全面建设小康社会有重要意义。健康管理在中国刚刚起步，是一个朝阳产业，我们所有医务工作者都应学习健康管理新理念。探讨健康管理新模式，建立健康管理新机制。尤其是疾病管理师，这样不仅解决了高年资护士难留临床一线的问题，也使我国广大人民群众及老年人的保健工作提高到一个新的水平。我们可以运用现代医学与信息技术相结合的技术手段，全面发展我国的健康管理产业，努力减少各种慢性病发病发生、发展，是大家不生病、少生病，身体健康，从而提高生命质量，最大限度的减少疾病带来的损失。

参考文献

[1]陈君石等.《个人健康管理在健康保险中的应用-进展与趋势》.《健康管理与健康保险高层论坛》论文集.2003.

[2]武留信.加快健康管理学学术理论研究与学科建设[J].中华健康管理学杂志,2007,1(1):4-5.

[3]黄建始,陈君石.健康管理的理论与实践溯源[J].中华健康管理学杂志,2007,1(1):8-9.