电热消融技术在中心性气道狭窄治疗作用的评价

电热消融技术在中心性气道狭窄治疗作用的评价

孙亚妮南岩东金发光

孙亚妮南岩东金发光(通讯作者)(第四军医大学唐都医院西安710038)

【摘要】中心性气道狭窄是指气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管被气道外病变压迫或气道本身疾病阻塞管腔而造成的气道狭窄，常可导致呼吸困难，如不采取紧急措施病人可在短期内死亡。近年来随着介入性肺脏病学的发展，本类疾病的诊断和治疗方法已得到了较大发展。围绕中心气道狭窄的处理出现了许多新的介入治疗方法，包括激光、电刀、冷冻、光动力学消融技术以及支架植入、球囊扩张和近距离照射等。本文结合最新的临床研究证据，对电热消融技术在中心性气道狭窄治疗作用进行综合评价。

【关键词】中心性气道狭窄；电热消融

中图分类号：562.2文献标识码：文章编号：

【中图分类号】R782.01【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0036-03

中心性气道狭窄是由气道外压或气道内新生物阻塞所造成，其病因主要是各种良、恶性肿瘤，气管、支气管内膜结核，气道外伤、气管插管后的瘢痕狭窄等［1］。这些病变可造成严重的呼吸困难，如不采取紧急措施病人可在短期内死亡。对于中心性气道狭窄以往大多采用手术治疗，但有大部分病人已不宜手术，临床上往往放弃治疗。近10年来，介入性肺脏病学技术的发展，为中心性气道狭窄的治疗提供了新的方法，也给患者带来了新生和希望［2］。气道外压性狭窄可以通过气道内支架置入并结合相应的气道消融技术来治疗。气道消融技术包括激光、电热、冷冻、光动力、微波等，目前国内以气道电热消融技术应用最多。本文结合近年来的临床研究证据对电热消融技术在中心气道治疗作用做以评价。

1电热消融术的作用原理

电热消融技术是利用电流的热效应，当高频电通过组织表面时，由于活体组织电阻大，电能转化为热能达到凝固和汽化组织作用。目前气管镜介入治疗主要应用电热探针，热能只有在探针与组织接触的局部产生。近年来电热探针发展为一种非接触模式－氩气等离子凝固（APC）。APC探头内的电极被氩气所包围，通电后的电压可使氩气发生电离，从而在高频电极与组织表面之间产生等离子束，等离子束能传导高频电流使组织表面发生凝固。根据物理学原理，等离子束可以自动从已凝固组织流向尚未充分凝固或正在出血的组织。因此可自动限制可凝深度，产生效果均一的凝固效应［3］。

2电热消融术操作过程

以Olympus生产的PSD-20型高频电刀为例，主要输出方式有两种，即割切和凝固，均具有较好的止血效果；两种电烧附件包括针式和线圈。此外，套扎切割配备了接触不良、断线、输出异常等各种异常情况检知功能。当情况异常时发出警报，停止输出，因此可称得上是万能的安全措施。行电热消融术时需要在右侧肩岬骨下或右小腿下放置用生理盐水浸泡沙布包裹的电极板，其余基本操作同常规支气管镜，插镜后首先吸出分泌物，完全暴露肿瘤；随后伸出电刀约0.5~1cm，根据肿瘤形态不同，选择不同的电烧附件；接着按需要踩踏“电刀”或“电凝”开关，功率30~50W，直视下对肿瘤进行烧灼、切割；最后用活检钳或异物钳取出碎块或切割下的瘤块。

3电热消融术治疗的适应证

原则上，内镜下可见的气道内新生物引起的阻塞性病变，只要电热针能够对位准确，且病变部位便于操作均可以应用电热消融技术治疗。中心气道的阻塞，如气管、主支气管、中间支气管病变的治疗效果甚佳，病变部位越往外周，疗效越差。电热消融术治疗的临床适应证主要有以下4个方面：

3.1气管、支气管原发与转移性恶性肿瘤。这是气道内电热消融技术治疗的主要部分，占临床电热消融治疗患者总数的68%~80%。对于晚期恶性肿瘤阻塞大气道造成呼吸困难或心肺功能不能耐受手术者，电热消融技术可以明显消除或减轻气道阻塞、改善通气，使呼吸窘迫症状立即得以改善。中心气道内肿瘤经电热消融术治疗后，虽然3~6个月内可能会复发，但由于其可以多次重复治疗，因此可大大提高患者的生存质量，延长生存期。电热消融技术还可用于肿瘤患者气道支架植入后的维护，由于肿瘤组织的不断增生，易从网状支架的网眼和两端向气道管腔内生长造成新的阻塞，这些新的增生组织可以通过电热消融处理，使支架得以长期维持畅通。

3.2气管－支气管肉芽肿病变。这类病变包括结核性肉芽肿、细菌性、霉菌性肉芽肿、韦格内氏肉芽肿、坏死性内芽肿、支气管中心型肉芽肿、手术缝线及气管切开术后、金属套管、支架后及异物性肉芽肿。

3.3气管－支气管良性肿瘤。主要指平滑肌瘤、粘液瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、纤维瘤、乳头状瘤、炎性乳头状瘤、粘液腺瘤、颗粒状细胞或肌细胞瘤结节病等。用激光和电热消融效果好，在某些部位可以代替手术。

3.4外伤后气管、支气管狭窄、气管插管、外伤、吸入性烧伤、手术后吻合口狭窄等。

4消融治疗的禁忌证及影响疗效的因素

4.1气管－支气管外压性狭窄主要由纵隔肿瘤、淋巴结病、肺叶萎缩等引起者，消融治疗会造成气管－支气管壁穿孔，是消融治疗的绝对禁忌证。

4.2患者有出血倾向、电解质紊乱、低血压状态及严重感染者均为禁忌证。

4.3带有心脏起搏器者，不宜行电热消融治疗。

4.4气道长距离漏斗状狭窄伴粘膜下肿瘤浸润时，消融治疗的效果较差。

4.5气道完全闭塞时，消融治疗也很棘手，术前必须评价阻塞的路径和阻塞远端的情况，否则易致管壁穿孔。非完全性气道闭塞的病例，消融治疗前必须评价阻塞远端肺组织的功能，如果远端肺组织丧失气体交换能力，消融治疗已没有必要。

4.6肿瘤侵蚀气管后壁并影响食管时，消融治疗出现穿孔和形成窦道的机率很高。长期接受广泛性放射治疗的肺癌患者，由于可致气管壁扭曲，软化、此时消融治疗易致穿孔。

4.7消融治疗肺上叶病变要特别小心，由于该位置接近大血管，易致大出血。

4.8小细胞肺癌和淋巴瘤呈弥漫性病变，如果累及大气道，化疗可取得良好效果，选择消融治疗应掌握好时机。

5电热消融治疗的合并症及处理

近年来电热消融技术已在临床广泛应用，其相对安全、并发症发生率低，常见的并发症主要表现在以下几个方面。

5.1心血管系统。主要有心肌梗死、心动过缓，心脏骤停和心功能不全，这在操作过程中和术后早期均可发生，与手术期间麻醉药作用和低O2血症有关，因此手术期间严密监测患者氧饱和度和保证足够的氧供极为重要。

5.2大出血。指出血量超过500ml，主要在应用大功率消融时出现，与消融过程损伤肺动脉和肿瘤的血管床有关，在术中应用相对低功率消融可避免（功率低于50W），同时在消融过程中形成坏死组织时需保证组织的消融彻底，避免因组织和血管没有完全凝固而形成出血。术中气管部位大出血后果严重，国外报道发生率为1%~10%［4］。国内未见该并发症的总结报道。大出血一旦出现，应立即停止治疗，并尽快清除气管远端血块，保持呼吸道通畅，必要时同时行机械通气，也可现场使用气道内内双腔球囊导管（Ruesch球囊导管）压迫止血。术中少量出血时，直接应用激光和电热消融即可止血。术后大出血少见，少量出血无需特殊处理。

5.3气道穿孔。主要在使用较大功率的情况下发生。由于目前用的光导纤维和接触电极均较纤细，出现的穿孔情况也很少见。但当发生较大穿孔并持续不愈合时，则需置入带膜气道内支架封闭穿孔，同时积极抗感染治疗，以免出现纵隔炎症；如出现大的瘘管形成则需要外科手术治疗。因此在手术时尽量使用合适的功率（低于50W），操作时能量的方向与气管壁尽可能平行，可以避免气道穿孔的发生。

5.4术后低氧血症。主要是由于麻醉后的呼吸抑制、坏死组织水肿和脱落出血、分泌物阻塞气道所致。因此手术时应及时清除气道内坏死组织及分泌物，密切监测生命体征，必要时行机械通气。

5.5阻塞性肺炎。术后局部组织水肿阻塞管腔引起的继发性肺部感染，一般应用抗生素均可恢复正常。组织水肿不需要特殊处理，若局部水肿比较严重，可全身短期应用地塞米松治疗。

6小结

近年来电热消融技术在国内广泛开展，但其临床疗效与操作者对相应设备的熟悉程度和操作经验具有明显相关性［5］。通过经验丰富医生的治疗，中心气道狭窄患者可在短期内明显改善的呼吸困难程度、提高Karnofsky生活质量评分、气道管径、肺功能等。电热消融技术最大的优点是操作方便、治疗费用低廉。

参考文献

［1］王广发.中心性气道狭窄的介入治疗［J］.中华结核和呼吸杂志,2003,26(7):388-391.

［2］金发光,刘同刚,傅恩清,等.经纤支镜介入微创治疗在中心气道器质性狭窄中的作用［J］.中华肿瘤防治杂志,2006,13(18):1421-1423.

［3］LeepKE,MethaAC.Therapeuticbronchoscopyinlungcancer:lasertherapy,electrocautery,brachytherapy,stents,andphothodynamictherapy［J］.clinchestlned,2002,23(4):241-256.

［4］金发光,钱桂生,傅恩清.支气管镜在治疗过程中发生的严重并发症及防治方法探讨［J］.中国急救医学,2005,25(5):315-317.

［5］GrenierPA,Beigelman-AubryC,BrilletPY.Nonneoplastictrachealandbronchialstenoses.ThoracSurgClin.2010,20(1):47-64.