宫腔镜电切术的术中灌注护理

宫腔镜电切术的术中灌注护理

杨红梅1任敬民2

杨红梅1任敬民2

（1山东省寿光市妇幼保健院山东寿光262700;2山东省寿光市疾控中心山东寿光262700）

【摘要】目的论述宫腔镜电切术中灌注液使用的种类及各种灌注液对机体的影响；探讨影响灌注液吸引的因素，以减少与灌注液吸引相关的并发症，提高手术安全性。

【关键词】宫腔镜电切术灌注液护理

宫腔镜电切术具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快、疗效高、住院时间短、近期合并症少及不影响卵巢功能等优点，深受广大妇科医生及患者的青睐，已成为功能性子宫出血的首选外科治疗方法[1]，并逐渐替代了创伤较大的传统开腹手术。但是，宫腔镜电切术术中护理中，尤其是使用灌注液的过程中存在一系列潜在危险，为了更系统、规范地做好这一阶段的护理工作，我们通过对1025例该手术患者围手术期所做的护理工作，总结经验如下：

1术中灌注液的选择及其对机体的影响

子宫腔为一潜在的闭合腔隙，要想形成理想的可视空间，需借助膨宫介质使宫腔膨胀。常用的膨宫介质分为液体和气体2大类。由于宫腔电切术中产生气泡能降低可见度，限制了二氧化碳作为膨宫介质的应用，现多用液体作为膨宫介质。灌注液兼具膨宫、冲洗、降温三重作用，灌注液的种类、温度、灌注压力与流速及手术时间均为影响手术安全性的因素。

1.1宫腔镜灌注液的基本要求理想的宫腔灌注液要满足以下要求：非电解质溶液，以使在切割或电凝时所产生的电流集中于电极头接触的组织部分，以防健康组织受损；等渗溶液，等渗溶液不至于发生溶血，膨宫压力高于静脉压时，灌注液可通过开放的静脉进入体循环；灌注液具有利尿作用，因用量较大，进入体内能迅速排除体外，以免加重循环负担；无色清澈透明，能见度好；对血浆、细胞内液和细胞外液影响小；手术器械易于清洗[2]。

1.2常用灌注液及其对机体的影响近年来宫腔镜手术持续灌注越来越提倡使用低黏度灌注液，主要包括1.5％甘氨钠、5％甘露醇、3％山梨醇、5％葡萄糖及Cytol液等。1.5％甘氨钠是目前国外常用的灌注液，吸收后可引起水中毒，表现为高血容量和低钠血症，还可引起高血氨性脑病。5％甘露醇的渗透压为274mOsm/L，与血浆渗透压十分接近，被认为是理想的电切术灌注液[3]。甘露醇本身无活性，只有6％～10％被吸收代谢，其余的被肾脏滤过并以原型排泄，所以甘露醇要起到渗透性利尿作用，理论上有助于降低体液的超负荷和继发的低钠血症。夏恩兰等观察了400例TCRE患者，对其中用5％甘露醇作为灌注液的43例，于术日晨、术毕、术后2h、4h、及24h各测血清钾、钠、氯、血浆渗透压及红细胞压积，结果均较术前略有下降，术后2～4h最低，血清钠下降符合轻度低钠血症标准（137～130mmol/L）,术后24h均恢复正常。

1.35％葡萄糖液是目前最常用的灌注液，理由是价格相对便宜，来源方便，消毒可靠，有一定粘稠度，易于膨宫，视野较清晰并安全[4]。对于5％葡萄糖作为灌注液引起的高血糖症是否加重低钠血症目前意见不一。国外有学者观察[5]，认为低钠血症与高血糖有关；潘光成[6]等认为高血糖是低血钠的重要原因，严重高血糖时，由于血糖浓度增高后的渗透性作用，使水分从细胞内吸出，细胞外液中的钠被稀释，结果引起低钠血症；目前没有一种灌注液普遍应用且可避免并发症的发生。在中国的实际应用中，5％葡萄糖作为首选灌注液，但对于糖尿病患者及老年患者，由于胰岛功能减退，不宜使用5％葡萄糖作宫腔灌注。

2术中灌注的护理

2.1注意灌注液吸收的途径及影响灌注液吸收的因素

在宫腔镜电切术中，灌注液的吸收一般认为有两条途径：一是通过子宫开放的血管吸收，二是通过腹膜的血管外吸收。子宫壁血液供给更丰富，且有输卵管与腹腔相通，因此宫腔镜手术中灌注液的吸收较强。研究表明[7]，宫腔内压水平、平均动脉压、器械穿透子宫的深度、手术时间、灌注压力及温度、手术类型、灌注液的种类等多种因素均可影响灌注的吸收。另外，宫颈扩张时若宫颈创伤，子宫穿孔也可导致灌注液吸收过量。

赵秀娥[8]等研究证明了灌注液主要是通过术中开放的血管大量吸收入血从而导致了血电解质改变，并认为低压力、高流速是宫腔镜手术安全性的保障。手术时间超过1小时、灌注差值超过1000ml，是引起低钠血症导致TCRE的重要原因。

2.2与灌注液吸收相关的并发症—TURP综合征

TURP综合征最初见于TURP手术中而得名。其发生是由于在电切术中灌注液经手术创面大量、快速吸收以稀释性低钠血症和血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统与神经系统的功能异常，出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡。

产生TURP综合征最根本的原因是机体对灌注液的吸收，现已明确TURP综合征的临床症状的发生及程度与灌注液的吸收量呈正相关关系[9]。据临床研究，TURP患者冲洗液吸收量一般每分钟10～30mL，平均吸收600～2000mL，最高者可达8000mL[10]。当吸收量不多时，机体通过自身调节，可以不出现临床症状，液体吸收量过大过速则可收起以血容量过多和低血钠为主要特征的临床综合征。对于女性患者来说，由于女性激素对Na+.K+-ATP酶活性的抑制，使得自身调节排水的能力下降，因此女性患者较男性更易产生TURP综合征。

宫腔镜手术开展以来，TCRE时有报道，发生率0.2％～5％[11]，尽管发生率低，但可导致15％～40％的死亡率[12]。Guy等用大量动物实验证实TURP综合征发病及致死原因，即不是高氨血症，也不是低渗透压血症，而是低钠血症[13]。对于低钠血症的原因，传统观点认为是血钠稀释的原因，最近的研究显示，与宫腔电切术相关的低钠血症是多方面的[14]。除血钠稀释的因素外，还有以下原因也可产生低钠血症：伴随灌注液吸收而产生渗透性利尿，可以引起排钠增加而使钠丢失；经尿排钠致钠的绝对丢失；大量的灌注液吸收入血，血容量增加可致心房促尿钠肽分泌过多，引起排钠增加而使钠丢失；术中失血也可引起失钠；手术损伤，促钠向细胞内转移，导致血钠水平进一步下降。最常见的原因为血糖过高，使用渗透性利尿剂如甘露醇等。Ghanem[15]等分析了TURP综合征的相关因素，认为血容量增加及渗透压下降是最具相关性的因素，而渗透压下降是手术后期唯一相关因素。血钠降低与术中灌注液的差值显著相关。

宫腔镜手术造成的低钠血症的处理，单纯靠限制液体入量和等待自发利尿是不可取的。轻度的低钠血症可以通过利尿来治疗，对中、重度低钠血症的治疗目前还存在争议。部分学者主张应用高渗盐水能迅速纠正由于稀释性低钠血症引起的症状，但有的学者认为高渗盐水的使用可能使已经超负荷的体液情况恶化。一般认为，在低钠血症的急性期，以每小时提高1～2mOsm/L渗透压浓度的速度补充钠离子即可缓解症状，但24小时内血浆总渗透压的提高不能超过12mOsm/L[16]。总之，对于TURP综合征防治的关键在于减少灌注液的吸收，控制宫腔内压力在100mmHg以下，不能超过平均动脉压水平；还可以通过调整灌注液的温度以减少灌注液的吸收；提高手术技巧，手术时间控制在1h之内；避免切除过多的子宫组织，并应认识TCRE综合征的早期症状，及早采取治疗措施。

3不同温度灌注液对子宫内膜电热损伤的影响

段华等[17]研究认为，宫腔镜手术适宜的电切功率为80～100W、电凝功率为30～60W，并认为在设定功率和作用时间下，切割电极下方的组织热损伤深度与电极功率无相关性；凝固电极下方的热损伤深度在在体子宫与电极功率、作用时间有显著相关性。董建春[18]研究后认为，电切和电凝时常温膨宫液组的热损伤深度明显大于冷膨宫液组，冷膨宫液对预防热损伤带来的并发症有积极的意义。灌注液在膨宫、冲洗血液同时兼有降温作用，通过灌注液的循环，带走电切及电凝过程中产生的热量，可以防止对子宫肌层的损伤，同时避免了热能扩散到临近器官造成损伤。4℃灌注液对预防电切电凝时造成的组织损伤有积极作用；37℃灌注液的降温作用不如4℃灌注液和常温灌注液。

总之，为了更加方便地配合手术，保障术中安全，我们认为从灌注液的选择，灌注的压力、流速，缩短手术时间及创伤，灌注液的温度等四个方面严格谨慎地操作，必将大大提高手术安全性。

参考文献

[1]夏恩兰宫腔镜手术的现状[J]中国当代医学，2002，8（4）：37～41.

[2]卫生部继续医学教育委员会妇产科学分册[M]长春：长春出版社1999.268～278.

[3]IndmanPD.Instrumentationanddistentionmediaforthehysteroscopictreatmentofabnormaluterinebleeding[J].ObstetGynecolClinNorthAm,200027(2):305～315.

[4]关铮现代宫腔镜诊断治疗学[M]北京：人民军医出版社，2001：23～33.

[5]HwangCB,HuiYL,LiuWC,etal.Absorptionofirrigatingfluidduringtranscervicalresectionofendometrium-areportoftwocases[J].ActaAnaesthesiolSin1997Mar;35(1):45～50.

[6]潘光成，顾大东，应荣斌.糖尿病低血钠与血糖的关系[J].浙江医学情报，1995，9（3）：45.

[7]VarolN,MaherP,VancaillieT,etal.Aliteraturereviewandupdateonthepreventionandmanagementoffluidoverloadinendometrialresectionandhysteroscopicsurgery[J].GynaccologicalEndoscopy,2002,11(1):19

[8]赵秀娥，赵文翠，胡棉利等宫腔镜电切术中灌洗液吸收对患者血生化指标的影响[J]实用医药杂志，2004，21（8）：678～680.

[9]KonigM,MeyerA,AydenizB,KurekR,etal.Hysteroscopicsurgerycomplcateonsandtheirprevention[J].ContribGynecolObstet2000;20:161～170

[10]RhymerJS,BellTS,PerryKCetal.Hyponatremiafollowingtransurethralresectionofthepostate[J].BrJUrol,1985,57:450～425.

[11]JansenFW,VredevoogdCB,vanUlzenK,etal.Complicationsofhysteroscopy[J]:aprospective,multicenterstudy.ObstetGynecol2000Aug;96(2):266～270.

[12]GarryR.Safetyofhysteroscopicsurgery[J].Lancet,1990,336:1013～1014.

[13]GuyTB,KevinRL,RubenFG[J].ThephysiologicbasisoftheTURsyndromeJSurgRes1989Feb;46(2):135～141.

[14]DiBartolaSP.Hyponatremia[J].VetClinNorthAmSmallAnimPract1998May;28(3):515～532.

[15]GonzalesR,BrensilverJM,RovenskyJJ.Posthysteroscopichyponatremia[J].AmJKidneyDis1994May;23(5):735～738.

[16]夏恩兰主编妇科内镜学[M]北京：人民卫生出版社，2000，43.

[17]段华，夏恩兰，梁延杰.宫腔镜子宫内膜去除术中电热效应对组织的影响[J].中华妇产科杂志,1999，34（8）：479～481.

[18]董建春，马迎春，魏增涛等.冷膨宫液在宫腔镜手术中的临床应用研究[J].现代妇产科进展,2005，14（4）：297～299.