完善绿色通道对急性缺血性脑卒中溶栓率影响的临床观察研究

完善绿色通道对急性缺血性脑卒中溶栓率影响的临床观察研究

魏俊

（宜宾市第一人民医院四川宜宾644500）

【摘要】目的：观察完善院内绿色通道对缩短急性缺血性卒中（AIS）患者从入院到静脉溶栓治时间（DNT）及静脉溶栓率的影响。方法：统计2014年7月建立及完善绿色通道以来到我院就诊的AIS患者，对总体溶栓率、时间窗内患者溶栓率及DNT进行分析，比较绿色通道完善前后溶栓率及DNT变化情况。结果：绿色通道完善改进后，于我院就诊的AIS患者溶栓率（10.70%）较绿色通道完善改进前（2.62%）明显提高，DNT时间明显缩短（106minvs53min）。结论：通过改进绿色通路流程，可使溶栓率大幅度增加；证明在院前延误严重地区，溶栓率较低的地区，建立院内完善通畅的绿色通道，是提高AIS患者静脉溶栓率的重要措施。

【关键词】急性缺血性卒中；绿色通道；静脉溶栓

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）09-0049-03

【Abstract】ObectiveToobservetheofperfectinggreenchannelinshorteningthedurationfromadmissiontointravenousthrombolysisandtlleinfluenceonintravenousthrombolyticrateofpatientswithacuteischemicstroke(AIS)inthishospital.MethodsPatientswithAISinthishospitalsinceJanuary2013werescreenedfortherateofintravenousthrombolysisinpatientswithinthetimewindowandthetimeforintravenousthrombolysis.Theoutcomehadbeencomparedbeforeandestablishmentofgreenchannel.ResultsAfterestablishmentofgreenchannel,therateofintravenousthrombolysishadbeensignificantlyraisedfrom2.62%to10.72%andthedurationfromadmissiontointravenousthrombolysiswassignificantlyshortenedfrom108minutesto53minutes.ConclusionTheimprovementinestablishinggreenchannel,cansignificantlyraisethethrombolyticrateinpatientswithacuteischemicstrokeinthehospital.HenceitisimportanttocompletethegeenchannelinthehospitalanditisanimportantmeasureforraisingtherateofthrombolysisinpatientswithAIS.

【Keywords】Acuteischemicstroke;Intravenousthrombolysis;Greenchannel

脑卒中已经成为我国居民第一位致残和致死的原因，且发病率呈逐年增高的趋势。Rt-PA静脉溶栓已经成为国际首选的缺血性卒中治疗手段[1]，是缺血性卒中早期的特效治疗。根据“十一五”期间的调查显示，我国急性缺血性卒中两小时送入医院的患者的溶栓率仅为9%，而在美国可以达到70%。发病3小时内被送到医院的患者我国仅有16%。而到院后，从影像检查、化验检查到溶栓治疗的时间（DNTdoortoneedletime），我国平均为150分钟。目前国内外早期管理指南[2]要求患者静脉溶栓DNT控制在60min内，由于时间上的耽误造成部分及时到院的患者未能溶栓，即使溶栓效果也欠佳[3]。因此，加强人群院前宣传和卒中中心绿色通道的建设，缩短患者DNT时间就尤为重要。我院自2014年7月，建立了急性缺血性卒中（AIS）患者的绿色通道，经过不断改善溶栓治疗流程，在缩短DNT、提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一些经验和效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2014年7月至2017年7月发病7天内入住我院神经内科的AIS患者共1703例，其中接受静脉溶栓治疗的患者共118例，溶栓患者年龄为27～82岁，男62例，女56例。AIS的诊断均明确，静脉溶栓适应症及禁忌症的选择符合中国急性缺血性卒中诊治指南（2014版）[4]，溶栓治疗后均接受他汀、改善循环等常规药物治疗，24h后影像学复查CT排除出血，加用抗血小板药聚集药物。将溶栓患者分为两组，第1组：2014年7月至2016年6月在完善溶栓流程及绿色通道前救治的患者21例，其中男9例，女12例；第2组：2016年7月至2017年7月在完善溶栓流程及绿色通道后救治的患者97例，其中男54例，女43例。

1.2方法

1.2.1改善绿色通道流程在未建立脑卒中绿色通道前，急性卒中患者就诊于急诊科或神内门诊，接诊医生询问病史查体后，开具头颅CT检查单，患者排队缴费后行影像学检查，排除脑出血等非缺血性卒中疾病，办理入院进入神经内科病房再行相关血生化等检查，各项检查结果回报后与家属沟通签署相关知情同意书，根据病情情况选择相应的治疗方案，此流程过程繁琐，排队缴费、检查、办理相关手续、等待检查结果等环节常耗费大量时间。

1.2.2建立卒中绿色通道后减少院内延误的措施自2014年7月后，本院开始建立急性脑卒中绿色通道，并逐步整改流程，其主要措施有：（1）在院内实行多科室协作：经医院主管领导协调，神经内科联同急诊科、放射科和检验科设立“急性脑血管病绿色通道”。对存在溶栓可能性的AIS患者，电话通知各科室专项负责人员，开具卒中绿色通道专用申请单，实行先检查后缴费，避免排队等候延误时间。（2）对每个时间节点及环节进行质量控制。①急诊准备时间：对于疑是AIS患者，急诊科接诊进行初步病史采集及评估，立即通知神经内科医师，建立静脉通道和采集相关血液标本送检。此环节时间控制在15min内完成，后推送患者至就近CT室检查。此过程约5min。②卒中小组准备时间：神经内科医师接到电话通知后迅速到达CT室，再次询问患者病史，核实发病时间，并行专科查体，同时迅速完成美国国立卫生研究所卒中量表（NIHSS）评分，此过程控制在10min内。③影像及实验室检查阶段：影像阶段从患者送至CT室到出具正式报告，此环节控制在10min内；实验室阶段从标本采集到接收报告时间控制在40min内。④溶栓沟通：神经内科医师对病情符合静脉溶栓条件患者，即和家属先沟通，待检查结果回示无禁忌，家属立即签署知情同意书。⑤病房备药：科室设立溶栓箱,备用rt-PA（50mg1支，20mg1支），按时补药，溶栓药物的说明书及溶栓知情同意书等。（3）流程质控对各个环节进行质控，对存在的问题及时采取措施进行整改。（4）加强宣教：在群众中普及脑血管病防治知识，发生疑是AIS应立即就诊，了解及时行溶栓的必要性。

1.2.3评估方法观察卒中绿色通道建立并完善后连续3年静脉溶栓治疗患者的病例数，3.5h到院患者数、3.5h到院率、总体溶栓率，3.5h到院患者溶栓率以及DNT中位数、DNT＜60min患者数、DNT达标率、最短DNT等指标。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析。DNT为非正态分布，数据以中位数及四分位数间距表示，计数资料用构成比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组溶栓治疗患者的基本资料比较

男女比例、年龄中位数两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.讨论

AIS是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%[4]。静脉溶栓是目前AIS最有效的治疗方案，但静脉溶栓治疗有明确的时间依赖性，在溶栓6h时间窗口期内越早给药效果越好。虽然我国缺血性脑卒中发生率高，但能在时间窗内进行静脉溶栓治疗的概率非常低。据王伊龙[5]等报道，在北京等7大城市接受静脉溶栓治疗的患者比例仅2.7%。

本院所在四川南边地区，由于群众对AIS的认识不足，溶栓治疗的了解欠缺，经济情况差，交通设施落后等多种原因，患者院前延误更为严重。且根据2013年美国AIS患者早期管理新指南对静脉(阿替普酶)溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，患者DNT时间应小于60min。而我国医院就诊程序繁琐，需要经过门诊或急诊、挂号、缴费、排队、检查等环节，我国DNT平均为150min，远远高于指南推荐时间。由于上述多种客观原因，院前延误不能再短期内明显改善，因此积极建立并完善卒中绿色通道，缩短患者DNT值就更为迫切和重要。

本院自2014年7月开始建立并逐渐完善卒中绿色通道，形成了多学科协作合作模式，设立每个环节质控标准，成立卒中小组，改善了卒中小组与急诊联络方式，建立卒中溶栓微信群互享检查信息，缩短影像和检验科出具报告结果时间，实行先检查后缴费，同时病房常备溶栓药物，节约取药时间，通过各种途径提高群众对AIS的防治认知等，让卒中绿色通道更加通畅，提高了静脉溶栓效率，整改后我院静脉溶栓率由原来的2.62%提高到10.7%，DNT中位数由106min缩短至53min，DNT的达标率从28.57%提高到69.07%。

综上所述，本院建立的卒中绿色通道模式，为AIS患者接受正规静脉溶栓治疗提供了必要的基础条件，通过对绿色通道流程的逐步完善，本院DNT中位数达到NINDS所建议的60min内，为患者救治争取更多的宝贵时间，提高AIS患者的救治率，降低了致残率和死亡率。

【参考文献】

[1]VargaV，Waje-AndreassenU，NaessH，eta1．Thromboyrictherapyincerebralinfarction[J]．TidsskrNorLaegeforen，2009，129(21)：2214—2217．

[2]vanDishoeckAM，DippelDW，DirksM，eta1．MeasuringQualityImprovementinAcuteIschemicStrokeCare：Inter—ruptedTimeSeriesAnalysisofDoor-to-NeedleTime[J]．CerebrovascDisExtra，2014，4(2)：149-155．

[3]JauchEC，SaverJL，AdamsHPJr，eta1．Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke：aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation／AmericanStrokeAssociation[J]．Stroke，2013，44(3)：870-947.

[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]．中华神经科杂志，2015，48(4)：6.

[5]王伊龙，吴敌，周永,等.中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析[J].中国卒中杂志,2009,4(1):23-28.