重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水的临床进展

重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水的临床进展

刘胜学

（安徽省泾县医院安徽泾县242500）

摘要：重型颅脑损伤的发生率有逐年增多的趋势，需予以颅骨减压术治疗。但术后脑积水是该病继发性的病变，其直接影响患者的脑组织和预后，对于患者生活质量的影响较大。据报道，当前我国重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水发病率为10%-40%之间，严重影响了患者的术后恢复效果，还易出现尿失禁、精神症状等临床症状。故本文立足于文献查找、借鉴他人经验的基础上，详细探究该病的发病成因，并总结其预防和治疗的具体措施，以期为更多患者提供优质的医疗服务。

关键词：重度颅脑损伤；颅骨减压术；脑积水

引言

相关学者认为，重度颅脑损伤后徐予以手术治疗，术后可见脑室明显萎缩，故易并发脑积水。当前，诊断重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水的常用标准为：①颅脑损伤时间＜半年；②CT排除外伤性脑萎缩所致脑室系统扩大；③神经功能恶化或缺乏改善；④伴随脑室前角、后角周围脑白质露出；⑤经动态颅内压检测可见明显脑水肿。故发病后，患者常伴随颅内压增高，记忆力下降，肢体失调，膀胱直肠功能障碍。

一、重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水的疾病成因

去骨瓣颅骨减压术后颅骨内环境改变，故颅内血流动力学、脑脊液搏动等参数有了明显的变化。相关学者认为，去骨瓣颅骨减压术后患者颅脑局部压力梯度改变，血流动力学改变，导致脑脊液波动改变，致使脑积水形成。

国外文献资料也曾报道过该病的成因，其认为重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水是由于减压窗传递的脉冲破坏了颅内局部压力梯度，减少了脑脊液流出使脑脊液滞留导致脑室进行性扩大。同时，颅骨缺损患者脑脊液动力学有不同程度紊乱，脑血管储备能力下降，导致脑葡萄糖代谢减少。再加上脑脊液动力学改变，知识仅有少量脑脊液被吸收。因脑脊液吸收时流体静力较差，故使患者术后大气压直接压迫大脑浅静脉，使路脑内形成轻度压力梯度，减少脑脊液吸收和循环速度，导致脑脊液形成。

Bor等人以多普勒对去骨瓣颅骨减压术后患者的颅内情况进行检查，可知患者两侧大脑半球血流速度明显增加，但两侧大脑半球波动指数却减少。这种非对称性静脉血流经减压创凹陷硬脑膜桥静脉静脉窦时，可在凹陷硬脑膜与蛛网膜之间形成一种特殊屏障，导致平衡紊乱。再加上吸收差异，导致脑实质体积下降，致使脑积水形成。

Satoru等人认为，当减压窗太靠近中线，则会导致外力压缩静脉压力减少。当心脏处于舒张阶段，使得静脉舒张阻力减少，脑静脉回流量增加，增加了细胞外液吸收，降低了大脑实质体积，最终形成脑积水。还有的学者经研究发现，患者减压窗的平均血流速度减慢，脉动指数增高，导致血流速度减慢。当减压窗面积越大，颅内压越低，脑血流速度越慢，致使颅内微循环缺血缺氧，导致脑功能紊乱，形成脑积水。

二、重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水的防治

（一）预防

Thosh认为，手术时机的选择对于疾病预防具有重要作用。因骨瓣缺损和减压窗皮瓣松弛凹陷，使得颅内压与大气压之间形成负压状态，压迫静脉后减少了脑组织的血流量，降低了灌注压。减少缺损对侧的正常组织代谢，修补缺损颅骨，促进脑脊液流动循环，改变颅内压，可有效防止重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水疾病的发生。

Mario等人认为，只有消除脑肿胀，及早开展颅骨性部署才能够恢复患者的神经功能和认知功能。其提出在术后3个月内开展颅骨修补术，可降低迟缓性神经功能障碍的发生率，减少脑水肿疾病的病发率。且因患者早期硬脑膜或纤维结缔组织不完整，故术后需开展皮下积液和感染对症治疗。

Johes等人认为术中减压窗骨瓣设计，可有效降低重度颅脑损伤颅骨减压术后脑积水的发病率。减压窗额顶界越靠近中线，其颅内对称性脑脊液波动就越容易遭到破坏，致使脑室内脑脊液流动受到感染。故可在术中将减压术减压窗额顶边缘具中线的距离设定为25mm以上，以降低术后脑积水并发症的发生率。与此同时，还可在术中减压窗设计时尽可能靠近颅底，其可保证良好的减压效果，也可促进脑脊液循环，预防术后脑积水。

（二）治疗

第一，如若患者脑积水较少，且伴随减压窗皮瓣松弛凹陷则可先经V-P分流，后行颅骨修补。但减压窗松弛凹陷增加了手术分离基层肌肉或毛庄筋膜的难度，故术后易出现死腔、颅内感染和硬膜外血肿。可在颅骨修补前48h暂时跳高V-P分流管压力，使皮瓣与减压窗吻合，降低并发症，减少水肿、积液和感染。第二，如患者脑脊液适中，伴随减压窗皮瓣凹陷，则可在术后3个月内线性颅骨修补，后开展V-P分流。但为患者开展手术、分流时，需为患者开展全方位检查，确保患者无手术禁忌。第三，如患者出现减压窗膨出合并脑水肿，可见V-P分流，待半年后脑膨出消失实施颅骨修补。

结束语

综上所述，去骨瓣颅骨减压术作为当前重度颅脑损伤临床治疗的主要方法，其可组织疾病恶化，降低死亡率。但以该种方式开展治疗常会增加术后脑积水发病率，但该病发病与术式的相关性抑制存在争议。故本人立足于本人多年实践、多方会谈的基础上，针对该病疾病成因及预防、治疗措施做出以上综述，以期为其他同仁提供借鉴。

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