浅谈对肥胖患者的麻醉处理及呼吸管理

浅谈对肥胖患者的麻醉处理及呼吸管理

林建国

林建国

（黑龙江省双城市妇幼保健院150100）

【摘要】目的探讨肥胖患者的麻醉处理。方法回顾性分析我院2013年1月～2014年6月收治的56例肥胖患者，对其进行手术治疗。结果肥胖患者均行全麻，手术中生命体征平稳，效果完善。结论麻醉方法的选择应考虑肥胖患者的手术方法，医师应选用最安全、简便、熟练的麻醉方法，保证麻醉质量，保证患者安全。

【关键词】肥胖患者临床麻醉处理

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）33-0032-02

随着全球经济的发展，人们饮食习惯和生活方式的改变，肥胖已成为一系列公众健康问题。由于常合并或引起体内多个系统功能的改变，对肥胖患者进行手术麻醉存在许多困难和风险，肥胖已被定为麻醉并发症的危险因素之一。

1临床资料

1.1一般资料

2013年1月～2014年6月我院共施行超过标准体重20%～30%以上肥胖患者的麻醉56例。其中男性36例，女性20例，年龄在19～54岁，平均年龄26岁，患者均行手术治疗。

1.2全身麻醉

诱导插管是肥胖患者全麻中最关键、风险最大的操作步骤，应尽量在2min完成。整个过程需要有经验的麻醉医师协助。综合评估插管困难程度及麻醉医师的经验，选择清醒插管或快速诱导插管。一般认为，实际体重超过标准体重175％、有明显的SAS症状、开口看不见腭垂者应采用清醒插管[1]。快速诱导时适当降低辅助呼吸程度并压迫环状软骨，减少气体进入胃及避免胃内容物反流。

患者由于长期的睡眠不良和低氧血症，中枢神经系统抑制药易抑制呼吸，因此，镇静药物的使用经常被限制或小剂量使用，建议选用短效药物，如丙泊酚和氯化琥珀胆碱。如果根据实际体重给药将导致药量过大，根据理想体重用药通常是不够的，最合适的剂量是介于二者之间。肥胖患者当麻醉诱导和气管插管时心脏指数下降17%～33％，正常体重者仅下降4％～11％，前者这一紊乱状况一直持续至手术后，比术前减少13％～23%，而后者心脏功能恢复正常，术前心肌储备功能差的患者必须予以适当治疗，诱导药物剂量也应减少。

预测有插管困难的肥胖患者可选择清醒插管，常用方法有咽部局麻后直接喉镜下插管，如果喉部结构看不见，清醒的纤维喉镜下插管是最安全的方法，也可考虑经鼻盲插。快速诱导时以下几种方法有利于插管顺利进行：①将肥胖患者头部垫高利于插管；②采用经鼻插管以最大限度暴露喉镜视野，且插管的角度最佳；③插入喉罩后再插入气管导管，具体方法为：全麻诱导后第一位术者观察喉部解剖位置，第二位术者辅助插入喉罩，气管导管再通过喉罩插入，其成功率达96.3％，没有不良反应报道；④气管食管联合导管使用法是一种对不能插管或不能通气的肥胖患者有效的气道管理方法；⑤纤维支气管镜引导下插管。应特别注意：确需气管切开者，采用“去脂”气管切开术(切除颈部脂肪)，这种方法之所以安全是因为可以选择标准型号导管以减少并发症的发生。

整个过程必须采用血氧饱和度监测技术，导管置入后，应认真核对位置，当听诊不确切时，应使用呼气末CO2分压监测，或纤支镜检查导管位置。

2结果

56例肥胖患者均行全麻，手术中生命体征平稳，效果完善。

3讨论

正常人标准体重(kg)=身高(cm)－105。超过标准体重的10％～15％即为肥胖；超过15％～20％为明显肥胖；超过20％～30％为重度肥胖；超过30％为极度肥胖。肥胖分为单纯性、继发性、家族性等。不论何种原因，肥胖本身均可引起患者的呼吸循环功能发生一系列的病理生理改变。随着我国生活水平的提高，肥胖患者逐年增多，在麻醉管理中，患者的呼吸管理必须高度重视，注意下列问题。

3.1维持呼吸道通畅

肥胖患者多存在颈短、头大、下颌角标志不明显、头后仰受到后颈脂肪限制、口咽腔因脂肪堆积容积变小等问题，从而使托起下颌、保持咽腔通畅、暴露声门、气管内插管等气道操作均有困难。

在气管插管之前，应仔细检查患者的张口和头后仰等情况，充分估计插管的难易程度。对插管困难者，可先行清醒表面麻醉后，用喉镜试显露一下，或采用清醒气管内插管。麻醉诱导时，将口咽导气管放入口内，使咽部通畅，保证有足够的通气量。对采用其他麻醉方式的，应注意镇静、镇痛药物的剂量，特别应注意防止发生舌后坠，一旦发出鼾音，应去除枕头，头偏向一侧，或放入口咽通气道。

3.2维持正常通气量

因患者受胸腹部过多脂肪的压迫，胸廓扩张和膈肌升高受到限制，肺活量、深吸气量和呼气贮备量均明显减少；当患者处于水平仰卧位时，各指标的降低更为显著。有的患者甚至出现明显气喘，不能平卧，因此极易出现通气/血流比值的失调，发生低氧血症和高CO2血症。

部分患者有肺动脉高压和肺毛细血管楔压增高，甚至肺栓塞，以致肺泡慢性缺氧和酸中毒。这类患者伴有功能性残气量下降和闭合气量增加、肺基部不张、分泌物咳出困难、肺内分流、肺泡与动脉的氧分压差增大，术后并发症增加，麻醉结束后易发生肺不张、肺部感染等，又可进一步加重缺氧。因此，要求术前常规进行肺功能和血气检查，并以能保证术中有足够的通气量为原则来选用适当的麻醉方式。

在全身麻醉气管内插管的情况下，控制或辅助呼吸，保证足够通气量并不困难，气管导管的选择尽可能粗一些，以降低呼吸道阻力。术毕拔管时，应待患者完全清醒、能维持良好的自主呼吸和潮气量满意后再拔管，否则很易发生呼吸道梗阻和缺氧等问题。若不能维持良好呼吸，血氧饱和度<90％，可采用呼吸机进行支持治疗[2]。

椎管内阻滞时，随阻滞平面的上升，因呼吸储备低下，很容易出现缺氧、血氧饱和度下降，应常规给予吸氧，综合比较全麻与椎管内阻滞对肥胖患者的影响，建议采用全身麻醉，因为在气管内插管的情况下，控制呼吸可使患者更为安全。

正常人的标准体重(kg)可按身高(cm)－100推算，体重超过标准体重10％～15％即为肥胖；超过15％～20％为明显肥胖；超过20％～30％则为过度肥胖。过度肥胖可引起肺活量减少，深吸气量和呼气贮备量减少，在麻醉后较易并发肺部感染和肺不张[3]。

据统计，肥胖患者中有58％并发高血压。由于血容量和心排血量随肥胖程度成正比增加，还可导致左心室肥厚；肺通气功能不足所致的长时间慢性缺O2，可引起继发性红细胞增多和血液粘稠度增高；加之体内脂质代谢紊乱，这类患者极易并发动脉粥样硬化。因此，肥胖伴有高血压者，容易继发冠心病、心肌梗塞或脑动脉硬化和脑血管意外而猝死。

对明显或极度肥胖患者，术前应检查在水平仰卧位时的呼吸状况，对有气短、呼吸费力或呼吸道不全梗阻，甚至不能平卧者，应进行肺功能测定和动脉血气分析。选择麻醉方法应以能保证呼吸道通畅，维持正常通气量为准。对气管内插管操作的难度需做充分准备，一般以采用清醒插管为妥。

参考文献

[1]祁贵德，俞文军.肥胖患者手术的麻醉[J].青海医药杂志，2004，10：56-57.

[2]徐启明，李文硕，临床麻醉学[M].第一版，北京：人民卫生出版社，2004：39-40.