老中医李济生教授从肝论治糖尿病

老中医李济生教授从肝论治糖尿病

李春杰

李春杰（吉林省延吉市河南社区卫生服务中心中医科吉林延吉133000）

【中图分类号】R256.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）20-0386-02

李济生教授，是吉林省延边中医医院的主任医师，现任吉林省首届老中医继承工作指导老师，行医三十五载有余，学验俱丰，在糖尿病的诊治方面有其独特的见解，李氏认为，糖尿病属中医学“消渴病”范畴，但不能等同于糖尿病。从《内经》开始，中医对消渴病的认识已有两千年的历史。李氏在吸取历代医家治疗糖尿病经验的基础上，结合近年现代中医学家的观点，提出糖尿病从肝论治的观点，其目的在于从中医的理论上取得一些突破。现探讨如下。

1肝主疏泄、肝主气化是糖尿病发生的关键所在

清代著名医家黄坤载认为消渴病的病机主要是由于肝失疏泄，郁而化火，灼伤津液而成，并强调“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金”。这一观点开创了“从肝论治糖尿病”的先河。近代名医张锡纯通过长期的临床经验总结，肝主疏泄是肝具疏泄、畅达、宣泄的功能，主要的含义是调畅气机。有立论“肝生气化”，气机，即气的升降出入运动，也称“气化”。“气化”本身既包括生命活动所需物质合成供给，又包括对多余物质或有毒物质的分解排出，以保持机体旺盛的活力。“气化”功能无脏器不有，而肝在整体气化中是最活跃、最重要、最关键的一脏。如果肝失调畅，气机率紊乱而出现高血糖或尿糖。

肝主疏泄的另一个含义是可以促进脾胃的运化功能。脾主运行水湿和水谷精微，从现代医学角度讲，胰腺所分泌的消化酶及胰岛素参与饮食的消化吸收及糖、脂肪、蛋白质的代谢，就其功能来说应属于中焦脾胃功能的部分。胰脏位于中焦，属脾之副脏，肝能促进脾胃的运化功能，主要表现在肝之疏泄有助于脾升胃降，促进胆汁与胰腺（包括胰岛素）的分泌排泄。肝失疏泄，则脾不运化，则水谷精微敷布紊乱而发生糖代谢失常。

2病邪伤肝、肝失条达是糖尿病的基本病机

消渴病的病因，中医历代典籍论述颇多，均认为不是单一因素的产物，而是多种因素的综合结果。归纳起来不外三种因素，即饮不节、情志失调和素体阴虚。如饮食不节，过食肥甘加之好逸恶劳，易致形体肥胖，痰湿壅盛，郁遏肝气，长期的精神刺激最易伤肝，使肝失调畅，气机紊乱，素体阴虚复加劳欲过度，肾阴亏乏导致肝阴（血）不足，进而使肝失疏泄，上述三因虽异而病机则一，均可导致肝失调畅，气机紊乱，进而化火伤阴致使气血津液等精微物质不能随气机进行正常代谢，从而发为消渴，并进一步演变出众多的并发症。

3肝与“三消”、“三多”症状的关系

自朱丹溪创“三消”理论之后，学者便把“阻虚燥热”作为糖尿病的病机。其实，这只是表现现象，阴虚燥热只是气机紊乱的病理过程，而“肝失疏泄、肝失条达”才是消渴病发生的基本病机。由于肝失调畅，气机紊乱，气郁化火，火盛伤阴而后才致阴虚燥热，故气机紊乱是本、是因，阻虚燥热是标、是果。

“三多”的出现虽与肺胃肾三脏有直接的关系，但与肝关系密切。肝为厥阴之脏，以血为体，以气为用。气是维持人体生命的基本物质，五脏皆有气，然肺气之宣肃，心气之运血，脾气之散精，肾气之封藏，均各司其职，唯肝主疏泄，涉及体内各脏腑组织的生理功能活动，调节控制整个机体新陈代谢的运态变化。盖肝为刚脏，体阴而用阴，性喜疏泄条达而恶抑郁遏止，肝气疏泄则心情舒畅，气血平和，健康无恙，若情志抑郁或大怒伤肝，肝郁化火，则可使肺、胃、肾等脏腑机能紊乱，“三多”之症始见或加重。

4中西医结合的最新认识

4.1胰腺是胰岛素的分泌器官，胰岛素的相对不足或绝对不足与胰岛的关系至关重要。因此有效的改善、恢复胰腺的组织及功能是治疗糖尿病的根本所在。在西医是器官移植，在中医就是选用恰当的中药，促进胰岛组织的增生，根据人体组织解剖学的观点，胰岛是胰腺组织的一部分，而胰组织的胚胎发生学是由肝憩室和十二指肠背侧肠壁萌发出来的，从中医治病求本的观点出发，必须考虑到胰腺生成的原始所在。选用对肝及十二指肠有一定作用的药物，使之增加胰腺组织的增殖作用，才是首要任务。

4.2胰腺分泌的胰岛素，最早阶段称之为胰岛素因子，没有胰岛素的生物作用，它必须在胆汁及酶的参与下，才能转变成为人体所需的胰岛素，这一过程叫“翻译”过程，有一些病人就是这个环节发生障碍，从治肝的角度来解决胆汁的障碍，使胰岛素因子通过“翻译”过程变成具有正常生理效用的胰岛素。

4.3胰岛素分泌出来，经过一系列的酶化作用，供给人体各器官需要。人类食物主要是三大基本成分糖即碳水化合物、蛋白质、脂肪，以上三大物质的代谢都需要胰岛素参与，尤以糖的转化与燃烧为重要。因此，投入的糖分与消耗胰岛素有很大关系。再有各个器官的功能活动亦消耗部分胰岛素，所以胰岛素的利用障碍也是不容轻视的一个环节。

综上所述，从肝论治糖尿病是最重要的治本之法，如果患者是有典型的“三多一少”症，可配合应用“三消辩证”，即上消配合润肺滋阴，中消配合清养胃阴，下消肝肾同治，如果患者无典型症状，则结合个体辩证，根据其临床表现的不同证型，配合运用相应的治法，诚如医圣张仲景所云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”