重症高血压脑出血患者超早期手术治疗的时机选择

重症高血压脑出血患者超早期手术治疗的时机选择

聂文冷敦雁纪德峰

聂文冷敦雁纪德峰

胶州市人民医院神经外一科

摘要：目的：探讨重症高血压脑出血的外科超早期手术治疗的时机。方法：对100例重症高血压脑出血患者进行超早期先行脑室钻孔引流术，后行开颅血肿清除术，对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术53例（53%），其余患者行颞肌下减压术。结果：术后除4例出血量大，术后12小时死亡外，其余患者脑疝解除，当日清醒20例，意识朦胧36例，浅昏迷20例，深昏迷20例。手术后1个月功能恢复至I～II级40例，III～IV级26例，ⅴ级15例，死亡4例（4%），家属放弃治疗15例。结论：对于重症高血压脑出血患者行超早期手术治疗能够降低病死率，提高存活者生存质量。

关键词：脑出血；高血压；手术治疗；超早期

高血压脑卒中是中老年常见病，病死率和致残率较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上〔1〕。国内外治疗脑出血的方法较多，疗效不一，我院自2006年10月～2014年12月对100例重症高血压脑出血患者进行超早期手术治疗，报告如下。

1资料与方法

1.1病例：100例患者中男65例，女35例；年龄27～86岁，平均59岁。颅脑CT显示出血量50～120ml，平均80ml，其中＞100ml者36例，1例小脑半球脑出血30ml。出血部位：右侧基底节区45例，左侧基底节区40例，小脑半球15例。血肿破入一侧脑室28例，破入双侧脑室32例。临床表现：100例中伴意识障碍85例（85%），其中浅昏迷20例，中、深度昏迷65例；一侧瞳孔散大56例，双侧瞳孔散大18例；偏瘫85例。格拉斯哥昏迷评分（gcs）：＞12分23例，8～11分22例，＜8分55例。有明显高血压病史95例。

1.2治疗方法：100例患者均在发病7小时内先行侧脑室钻孔引流术，然后行开颅血肿清除术，最早发病后2小时手术治疗。对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术+颞前1/3切除术65例，其余患者行颞肌下减压术。

2结果

100例患者经超早期开颅血肿清除术，除4例出血量大、术后12小时死亡外，其余患者手术后瞳孔恢复，脑疝解除，当日清醒20例，意识朦胧36例，浅昏迷20例，深昏迷20例。100例患者手术后1个月功能恢复〔采用日常生活能力（ald〔1〕）分级：I级为恢复日常生活自理；II级为部分恢复生活自理；III级为需人帮助，扶拐可走；IV级为卧床，但保持意识；V级为植物生存状态〕至I～II级40例，III～IV级26例，ⅴ级15例，死亡4例（4%），家属放弃治疗15例。

3讨论

高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病，病死率高，预后差，治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命，减少残疾，提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效，重型脑出血患者出血量大，来势凶猛，颅内压进行性增高，短期内脑疝形成，外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是：适当的手术时机，合适的手术方法及手术后并发症的防治。

3.1手术时机：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24小时后进行。近年来研究表明，脑出血发病20～30分钟颅内血肿形成，一般3小时内血肿周围水肿尚未形成，6～7小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿（水肿/血肿=212.2%），24小时达重度水肿（水肿/血肿=305.0%）〔1，2〕，随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。本组100例重型高血压脑出血患者超早期手术病死率为19%，与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比，术后昏迷时间缩短，并发症减少，病死率下降，预后恢复良好

3.2手术方式：外科手术治疗方式分开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。随着CT及立体定向技术的发展，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，日益受到人们的关注〔3〕，但穿刺吸除血肿不能有效止血，只有确定无活动性出血时方可进行，早期数小时液态出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝块，单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿，利用超声外科吸引器（cusa）、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除，同时增加了再出血的机会。王忠诚建议对大量出血，不能一次抽净血肿，尤其是小脑出血者应慎用〔1，4〕。开颅血肿清除术手术方法较成熟，尽管需要全麻、创伤大，但可以在显微镜直视下清除血肿，严密止血，止血效果满意，早期彻底清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，有利于脑组织功能的恢复，尤其是出血量大、中线移位明显、脑疝形成患者及小脑出血患者，能够迅速减压，挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗方法的因素之一，先行脑室钻孔引流术可降低颅内压，预防脑疝形成，尤其是对于脑疝形成的患者，可减轻由于颅内高压对脑组织产生的继发性损害。故对于重型脑出血，尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者，宜早期行脑室钻孔引流术+开颅血肿清除术。

开颅血肿清除术应注意：术中自外侧裂进入减少对脑组织的损伤，严密止血预防术后再出血；脑疝形成患者术中去骨瓣减压；手术中及手术后严格控制血压，保持血压平稳；手术后加强监测护理，降低颅内压，减少继发性损伤，防治并发症。

3.3术后并发症：高血压脑出血患者年龄大，并发症多，并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一。高血压脑出血手术后常见的并发症有：肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）等。对于高血压脑出血手术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力排痰困难，舌后坠等通气障碍患者术后早期行气管切开术，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，防止脑缺氧，以免加重脑水肿，引起脑组织的进一步损害。发生肺部感染者，要及时进行痰培养检查，给予有效抗生素抗炎治疗，同时加强翻身拍背，雾化吸入等护理措施，避免肺部感染引起MOF。消化道出血是另一常见的并发症，消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后，术后早期预防性应用h2受体阻断剂，能够显著降低消化道出血的发生率。高血压患者常常合并肝肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类多可加重肝肾功能的损害，特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害。术后应注意肾功能的监测和尿量的观察，预防肾功能衰竭的发生。肾功能衰竭的病死率极高，应早期诊断治疗，调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养，停用甘露醇等对肾功能有损害的药物，对脑水肿高颅压患者，改用呋塞米（速尿）等，必要时行人工透析治疗。

参考文献：

[1]王忠诚.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京：北京出版社，1994．5170.

[2]隋邦森.脑血管疾病mr、ct、dsa与临床.第1版.北京：人民卫生出版社，1994．196-中国危重病急救医学2000年第12卷第5期