逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损

逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损

吴渊张东伟肖龙邱林董书辉

吴渊张东伟肖龙邱林董书辉（大余县人民医院江西大余341500）

【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0203-02

【摘要】目的观察应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损的临床效果。方法对9例足部软组织缺损施行腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复。结果术后随访6～24个月，皮瓣全部成活，外观好，色泽与周围正常皮肤相似。结论该皮瓣血运可靠，手术操作及设计简便，是修复足部软组织缺损的有效方法。

【关键词】腓肠神经营养血管皮瓣移植软组织缺损

足部软组织缺损不常见，常伴有骨、关节、肌腱外露及感染。由于该处皮下组织菲薄，缺乏肌肉组织，局部可供转移覆盖创面的皮肤组织有限，修复相当困难。笔者自2005年1月～2010年10月，在腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损取得成功的基础上[1]，对9例足部软组织缺损施行腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复，取得良好效果。

1临床资料

1.1一般资料本组9例，男7例，女2例，年龄23～54岁，均为足踝前足部软组织缺损，左侧4例，右侧5例，致伤原因：车祸伤6例，重物压伤3例。软组织缺损范围3.0cm×3.0cm～4.0cm×5.0cm，均有骨关节、肌腱外露及不同程度感染。

1.2手术方法

1.2.1皮瓣设计外踝后缘与跟腱外缘之间中点和腘窝中点的连线即是腓肠神经走行体表投影线，以此线为轴心线，以踝上5～7cm为轴心点即旋转点。解剖界面为深筋膜下。皮瓣筋膜皮蒂的长度为旋转点到创面近端距离加10%切取。筋膜皮蒂带宽2～3cm，带1cm宽皮肤，皮瓣设计成细长柄葫芦状。

1.2.2手术步骤1）受区处理：常规清洗消毒后彻底清创，清除失活炎性组织，切除创缘0.2～0.3cm，致创面明显出鲜血。再次清洗。创缘周围锐性游离0.5cm，利于皮瓣转移后缝合。清创后局部皮肤缺损面积为3.0cm×3.0cm～4.0cm×5.0cm，以创面大小及形状设计皮瓣。2）皮瓣切取：以创面大小放大10%面积标记皮瓣后，先游离筋膜皮蒂，于蒂部下端的轴心切开至真皮层，保留1cm宽皮肤，真皮层下带薄层脂肪组织，游离至筋膜蒂两侧2.0～3.0cm的宽度。切开皮瓣近心端找到小隐静脉切断结扎，并把静脉网两侧伴行的腓肠神经切断，保护围绕静脉及神经的纵行血管网。在深筋膜下掀起皮瓣时将皮肤与深筋膜间断缝合数针，防止皮瓣与深筋膜分离。3）筋膜皮蒂及明通道游离：筋膜皮蒂在旋转点部按旋转方向（顺时针或逆时针）两侧切开部位可上下错开1cm。自旋转点到创面间作明通道，切开皮肤向两侧稍加游离，将皮瓣转位后与创面及明通道缝合。4）皮瓣供区创面能直接缝合者直接缝合，否则另切取中厚皮片移植，缝合加压固定。

2结果

9例中8例皮瓣全部成活，伤口一期愈合；另1例皮瓣远端有小部分坏死，经换药伤口自行愈合。无一例出现静脉危象，无感染发生。随访6～24个月，移植皮瓣外观好，无明显臃肿。皮瓣质地良好，厚薄均匀，色泽与周边正常皮肤相似，下肢负重及行走正常，供区愈合良好。

3讨论

3.1皮瓣设计的解剖基础及血供特点Masquelet等[2]首次报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。皮神经的血管构筑与皮肤血供密切相关已成共识，皮神经旁血管网与神经穿支及神经内血管广泛吻合而形成皮神经血管轴。钟世镇等认为[3]在腓肠神经行走中，有两条纵行血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一条血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网是腓肠神经营养皮瓣的解剖学基础。据此可以设计带血供的岛状皮瓣。

3.2利于皮瓣成活的因素

3.2.1皮瓣设计重点切取的皮瓣掀起后，其皮肤下脂肪及深筋膜层还有一定的厚度，因此切取皮瓣面积应比缺损区增加10%—15%[4]。皮瓣蒂的长度应略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。

3.2.2皮瓣切取的要点皮瓣蒂我们建议带1cm宽皮肤，其脂肪及筋膜宽应该不小于2cm。皮瓣切取时由于筋膜皮瓣特殊的血供特点及解剖基础，对深筋膜层的有效保护十分重要，也是利于皮瓣成活的关键。笔者认为在切开深筋膜后，应立即将皮下组织和深筋膜层缝合固定数针，以防止皮下组织和深筋膜分离而影响皮瓣血供。因为皮瓣蒂较长，本组长度为10～17cm，旋转时建议使用明通道，以防皮瓣血运受影响。

3.2.3小隐静脉的处理黄敢等[5]报道切取皮瓣时在蒂部结扎小隐静脉，把小隐静脉干包含在皮瓣内，以保留小隐静脉的营养血管，术后无皮瓣淤血、肿胀等发生。而李光早等[6]通过尸体解剖发现小隐静脉在外髁后方存在交通支与胫后动脉相遇，该皮瓣旋转点皆位于髁上方，不会损伤交通支，故不主张结扎小隐静脉。术中刻意分离小隐静脉有可能会破坏其周围的血管网，进而影响到皮瓣血液供应和回流。本组病例均保留小隐静脉，无皮瓣淤血现象。

3.3注意事项为了确保手术成功并获得预期的临床效果，应注意以下几个问题：1）术前应根据患者年龄、部位、缺损面积及受区情况综合评估，根据结果行皮瓣的手术设计和切取，有条件医院术前用多普勒血流仪检查，了解腓动脉最近创面肌间隔皮肤穿支的位置，确立皮瓣的旋转点。2）受区创面清创要彻底，必须将感染创面的深层坏死组织完全切除，以防皮瓣覆盖创面后再感染导致手术失败。3）切取皮瓣径长要超过创面径长的0.5～1cm，以减少皮肤缝合张力，皮瓣设计时在蒂部带一皮桥，蒂部应最好保留3～4cm宽皮下组织以确保血运[7]，并明道转移，避免蒂部扭曲和压迫，避免静脉回来受阻影响皮瓣成活。皮瓣肿胀明显时要及时拆除张力性缝线，同时进行皮瓣局部按摩，如果皮瓣远端有少部分坏死，可让其自行皮肤修复，不需要再次切除表面坏死区皮肤和植皮，但需要时间的等待，一般需1～2个月自行愈合。

3.4皮瓣优缺点优点：腓肠神经解剖位置恒定表浅，与小隐静脉有良好伴行关系，可无需在彩超及多普勒血管探测仪检测监测下操作，手术操作技术简单，便于基层推广，一次完成，成功率高，本组皮瓣全部成活；手术不损伤肢体主干血管；可供皮瓣区面积大；无需肢体固定，可早期开始功能锻炼；皮瓣皮下脂肪较少，厚薄适中，质地优良，术后不臃肿，美观且利于穿鞋。缺点是牺牲一条主要回流静脉及一根皮神经，影响相应的皮肤感觉，另外供瓣区及供皮区创面相对较大，在四肢暴露部位，后期遗留瘢痕，对美观有一定影响。

参考文献

[1]肖龙，廖敏，张东伟．腓肠神经营养血管皮瓣修复软组织缺损的临床应用．临床医药实践，2008，17（4）：267.

[2]MasqueletAC,RomanaMC.Skinislandflapssuppliedbythevascularaxisofthesensitivesupergicialnervesanatomicstudyandclinicexperienceinthelg.PlastReconstrSurg,1992,89:115～117.

[3]钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22（1）：37.

[4]李军，徐永清，许小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2004，18（3）：190.

[5]黄敢，陈雪松，王元山，等.超大面积逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足远端皮肤软组织缺损.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（11）：938～939.

[6]李光早，徐静，张莉，等.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究.中华显微外科杂志，2006，29（2）：298～299.

[7]赵小伟，蔡卫东，徐建高，等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：172～173.