长期服用阿司匹林脑出血微创软通道手术策略

长期服用阿司匹林脑出血微创软通道手术策略

刘振军李楠楠段光明孙有树李居春

刘振军李楠楠段光明孙有树李居春

（解放军371医院河南新乡453000）

【摘要】目的：探讨长期服用阿司匹林的高血压脑出血患者微创软通道手术时机的选择策略。方法：分析我院2011年1月至2014年1月收治长期服用阿司匹林脑出血行微创软通道穿刺手术的82例患者，分为即刻手术（39例），和延期手术（43例）（停用阿司匹林并应用血小板、凝血因子、维生素k1等治疗3天后再行微创手术）。比较两组患者之间临床治疗效果。结果：即刻手术组有2例再出血，1例死亡，延期手术组术后无再出血。结论：长期服阿司匹林75-100mg1/日1年以上脑出血来院后随即停用阿司匹林3天并合用血小板、凝血因子、维生素k1等手术是相对安全的。

【关键词】阿司匹林；脑出血微创软通道手术术后出血

【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）13-0182-02

随着老龄化社会的到来，脑血管类疾病的发病率明显增高，作为目前临床应用最广的脑血管疾病的2级预防用药阿司匹林，对血小板的聚集抑制作用有显著的疗效，已得到人们的广泛认可，由于阿司匹林干扰抑制血小板聚集功能，增加脑出血术后再出血风险，这些脑出血患者需要接受微创手术时，术前停药多长时间并给予应用血小板、凝血因子、维生素k1等治疗，才能增加手术相对安全性，为分析长期规律应用阿司匹林对患者手术时间影响情况，报告如下。

1.临床资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月至2015年1月在我科因高血压脑出血住院行微创软通道穿刺手术患者82例，均规律服用阿司匹林75～100mg1/日1年以上，经头部CT或MRI确诊脑出血。本组长期规律服用阿司匹林脑出血来院后随即停用阿司匹林3天并应用血小板、凝血因子、维生素k1等治疗再行微创软通道穿刺手术治疗，男25例，女18例；年龄43～78岁，平均年龄：（58.42±3.21）。本组来院随即行微创软通道穿刺手术治疗，男22例，女17例；年龄45～77岁，平均年龄：（57.14±5.33）。

1.2CT表现

出血部位：基底节区56例，脑叶皮层下20例，破入脑室内出血者10例。应用多田公式计算血肿量：25～35ml69例，40ml以上17例。中线结构移位＜5mm72例，5～10mm8例，＞10mm2例。血肿形状：椭圆形74例，不规则形12例。

1.3病情标准

符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[4]。排除因创伤、动静脉畸形、动脉瘤、烟雾病、肿瘤卒中等其他原因出血。

1.4既往疾病

高血压病68例，冠心病10例，糖尿病8例，应激性溃疡出血4例。

1.5手术方法

完善各项术前常规检查，术前合并症、并发症，不良嗜好。分为来院随即手术，和来院后随即停用阿司匹林3天并应用血小板、凝血因子、维生素k1手术。根据CT定位血肿体表穿刺位置、方向、深度，避开重要功能区、重要神经、血管走行区域。局麻下应用软通道穿刺针，穿刺进入血肿后，首次抽出血肿量30%～50%。有鲜血流出考虑活动性出血时给予立止血1U注入夹闭引流管3～5分钟，无鲜血流出考虑无再出血给予尿激酶1万U/3ml注入血肿腔，夹闭引流管4小时后放开，动态复查头颅CT。固定引流管。静脉滴注硝酸甘油或硝普钠控制血压。

1.6术后治疗

观察引流液量、颜色，动态复查CT检查，根据血肿量是否行尿激酶溶解。治疗脱水减轻脑水肿，预防脑血管痉挛，降低颅内压，亚冬眠，维持血压、内环境稳定，治疗吸入性肺部感染、应激性溃疡出血，预防深静脉血栓及主要器官功能障碍等。

1.7结果

本组长期规律服用阿司匹林脑出血来院后随即停用阿司匹林3天并应用血小板、凝血因子、维生素k1治疗并手术治疗，43例无再出血。本组来院随即手术治疗，39例，有2例病情加重复查头颅CT再出血，急诊开颅手术血肿清除和成分输血、止血药应用等，病情逐渐稳定，有1例死亡再出血后多器官功能衰竭。

2.讨论

高血压是脑卒中的危险因素。高血压患者体内血小板功能亢进，可视为机体保护机制，脑出血后可迅速止血，但发生缺血性脑卒中的风险性明显增加[1]，为预防缺血性脑卒中，患者需要长期规律服用阿司匹林可以有效抑制血小板聚集、起到抗凝血作用，增加了出血倾向、延长出血时间，本研究发现高血压脑出血的患者术前长期规律服用阿司匹林，随即手术术后再出血风险，明显高于脑出血来院后，随即停用阿司匹林3天并应用血小板、血浆、凝血因子、维生素k1等治疗后，再行微创软通道穿刺手术治疗患者[4]，影响上述结果的可能原因与阿司匹林的抗血小板聚集功能有关。阿司匹林是环氧化酶抑制剂，作用时间24小时，生理状态下主要作用于COX-1和COX-2的活化中心的丝氨酸残基进行乙酰化使其失活。COX-1作用于血小板上的花生四烯酸生成血栓烷A2（TXA2），而血管内皮上的花生四烯酸主要在COX-2作用下生成前列环素（PGI2）。血栓烷A2缩血管和激活血小板的作用，作用相反的前列环素可扩血管并抑制血小板激活。阿司匹林对COX-1作用高于COX-2作用的170倍。由于血小板无细胞核，不能产生新的COX，结果这种作用是不可逆的[3]。体内阿司匹林作用时间24小时，机体每天更新的血小板是总数的10%，新输注的血小板受不到之前的药物影响。理论上讲20%的血小板制剂能够使得服用阿司匹林的凝血功能不受较大影响，患者脑出血第3天血小板已更新20%[2]，并应用血小板等成分血及药物，阿司匹林的作用已基本被缓冲，故脑出血第3天手术明显降低再出血的风险。

综上所述，阿司匹林作为高血压病患者一、二级预防用药疗效确切，但也增加了脑出血术后再出血的风险，长期规律服用阿司匹林患者出现脑出血，需要手术时的策略：（1）随即停药；（2）尽早应用血小板、血浆等成分血及止血药，缓冲阿司匹林的作用，有利于改善凝血功能，降低再出血风险，并改善患者的预后；（3）除非出血量大需要及时手术挽救生命，否则过早手术再出血明显增加，病情允许者尽延缓到第3天；（4）手术微创软通道为好，既能清除血肿又对脑组织创伤达到最小化，术中放置引流管；（5）微创费用低，恢复快，缩短医院时间，并发症少，老年体弱有合并症者也能较好的耐受手术。

【参考文献】

[1]王忠诚，王忠诚.神经外科学、武汉：湖北科技技术出版社，2005.3.

[2]李晓卫，孙昭胜等.阿司匹林与脑出血术后再出血相关性和不同血小板制剂治疗的临床研究[J].中华神经外科杂志，2010,26:347-349.

[3]刘振旭，张秀云.服用阿司匹林与脑出血术后再出血的相关性研究[J].中国当代医药，2012,19:235-237.

[4]全国第四届脑血管病学术会议，高血压诊断标准.（1995）[J].中华神经科杂志，1996,29（6）:381-383.

[5]段光明.侧脑室出血外引流加尿激酶治疗自发性脑室出血[J].实用医药杂志，2002，19:,833-834.