上消化道息肉切除治疗

上消化道息肉切除治疗

郭洪权

郭洪权(黑龙江省安达市工业职工医院151400)

【中图分类号】R765.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0102-02

【关键词】消化道息肉切除治疗

消化道息肉是临床常见的疾病，早在1952年，就有人把息肉归入癌前状态，并以此为依据，对息肉患者行胃大部切除术、结肠切除术等。自内镜问世以来，对息肉有了全新的认识，使其得以早期发现、早期诊断、早期治疗，不仅可以对息肉进行全瘤活检，治疗其出血等症状，而且可以阻断癌的发生。消化道息肉摘除已成为内镜下最基本、开展最为普遍的微创治疗。与手术相比，痛苦少，费用低，已越来越多地为消化科医师所掌握，患者所接受。随着内镜技术的发展和新技术的不断开发，内镜下息肉切除适应证和禁忌证也在变化，原来属于禁忌范围现已变为适应证，临床上应根据患者具体情况来分析决定。

1.息肉切除适应证和禁忌证

1)适应证

(1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤。

(2)直径小于2cm的无蒂息肉和腺瘤。

(3)多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少。

2)禁忌证

(1)有内镜检查禁忌证者，如严重的心肺疾病。

(2)直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。

(3)多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者。

(4)家族性腺瘤病。

(5)内镜下形态已有明显恶变者。

(6)有心脏起搏器者，因高频电可能对起搏器产生干扰，故对于放置有心脏起搏器者，不宜行高频电息肉摘除。

2.息肉切除方法

1)高频电息肉切除术

(1)器械准备

(2)术前准备术前应了解患者的全身脏器功能，检测凝血机制，如有凝血机制障碍，应纠正后才施行。停用抗凝药物1周以上。内镜下息肉切除一般可门诊施行，但对无蒂较大息肉或多发性者，估计出血、穿孔危险发生可能性较大者，以住院治疗更为稳妥。小儿尤其是学龄前儿童一般需要在麻醉下施行。向患者交待病情，签署知情同意书。

患者需禁食4～6小时以上，咽部局部麻醉，解痉剂和镇静、麻醉药可酌情应用。电极板敷以湿纱布，捆绑于患右侧大腿或小腿部位。取掉患者所有金属物品，以免导电造成损伤。仔细检查高频电发生器与患者、内镜及电源连接情况，确保连接无误。取左侧卧位，并可依息肉生长部位调整体位，以易于观察，易于圈套电切为原则。

(3)操作方法首先在内镜下做完整的检查，一旦发现息肉，观察其部位大小、形态和数目。套持息肉时要利用调节镜端的弯角、旋转镜身、改变患者体位方向等，使息肉置于视野中央，充分暴露，息肉与镜端的距离一般保持2cm为宜，若体积巨大，可适当远些。插入圈套器，令助手打开圈套拌，最好套拌面与息肉相垂直，套持息肉。依息肉形状不同选择套持点，有蒂息肉套在蒂的息肉侧，无蒂息肉套在基底稍上方，选择好位置后助手缓慢地关闭和收紧圈套拌，动作要轻柔，切忌用暴力，套住息肉后即可通电。一般采用先电凝，后电切，反复间断多次通电，也可以用混合电流，每次通电时间为数秒钟，逐渐割断。在通电时要注意有无胃肠蠕动，一旦有蠕动出现即要停止通电，避免灼伤邻近黏膜成出血。切下后，可采用抓持器或网篮将息肉抓持，随镜身退出，送病理学检查。

(4)并发症的防治并发症的种类以出血多见，穿孔次之。大部分出血者经保守治疗而痊愈。而穿孔相反，穿孔比出血所引起的后果严重。并发症发生后不及时诊断和处理会引起死亡。内镜下息肉电凝摘除术引起的并发症，肯定要较内镜诊断为多，故对息肉摘除的操作要求较高，因此主张必须取得了一定诊断操作经验者，才能开展息肉摘除。为了减少和避免并发症的发生，全面了解息肉切除的基本原理，了解并发症发生的原因，掌握并发症的防治方法，给予开始工作者全面的培训，掌握扎实的基本功，都是必不可少的。

2)高频电息肉切除术并发症

(1)出血根据发现的时间和不同原因可分为即刻或早期出血和迟发性出血。即刻出血即是在术中或息肉刚摘除后在内镜下见残端出血，早期出血是息肉摘除后24小时内出血，它们的发生原因相同。迟发性出血是指息肉摘除结束的24小时后发生，常见是3～7天，最长的有10余天才发生。

(2)穿孔可发生于摘除术时的即刻，也可发生在术后数天。迟发性穿孔的原因是由于焦痂深达浆膜，当时因焦痂遮盖无穿孔症状，一旦焦痂在术后脱落时出现穿孔的症状。

(3)灼伤、浆膜炎这种并发症程度往往较轻，一部分患者无临床症状，只是内镜下见到邻近黏膜灼伤，呈白色浅灼伤溃疡，一般无需处理。如灼伤过深或息肉摘除时残端创面过大、过深可引起浆膜炎，但未穿孔，临床表现为术后数天内出现腹痛，腹部检查有局部反跳痛，少部分可有肌紧张。但腹部X线透视无隔下游离气体可与穿孔鉴别。

3)其他切除息肉的方法

(1)氩离子凝固术氩离子凝固术(APC)也是一种热能凝固术，但它不是通过治疗器具与组织接触而起作用，是通过气体将热能转化致组织凝固而起作用，因此其具有特殊性。氩离子凝固术是20世纪90年代初期由德国学者Grund首先应用于内镜治疗，在我国则是上海瑞金医院吴云林教授在内镜治疗中首先引进该项技术。

(2)微波治疗微波治疗的本质系加温治疗。将微波通过同轴电缆(天线)经内镜器械管道孔插入，在内镜直视下，对息肉进行治疗，使息肉凝固坏死，以达到治疗目的。适用于广基或难以圈套电凝电切者，亦可治疗多发性息肉。

(3)其他方法息肉其他治疗方法还有采用药物注射(如纯酒精)、冷冻法、激光烧灼法等治疗，但这些方法治疗效果并不满意，后者器械昂贵，目前极少采用。

3.息肉的回收和术后处理

息肉摘除术后，要做全瘤病理学检查，对决定进一步随访和处理有很大价值。小于0.5cm的息肉，一般用热活检钳灼除，故不存在息肉回收问题。如果息肉较小，可通过将其吸引至滤过装置来进行回收。较大息肉可用息肉抓持钳或网篮取出，亦可用圈套器代替。术后处理原则是预防并发症的发生。因摘除息肉的大小、形态不同，所残留溃疡面大小也不一样，溃疡愈合长短时间不同，故不可生搬硬套，千篇一律，应在一般原则的基础上，具体情况具体对待。

息肉切除术后随访原则：单发性息肉摘除后1年随诊检查1次，阴性者术后3年再随诊1次，再阴性者5年随诊1次即可。多发性息肉开始6个月随访检查1次，以后2年、3年、5年随访1次。凡随访检查时有息肉新生，则再次内镜下摘除，随访计划按上述方案重新开始。

参考文献

[1]赵殿莲，杨赛.内镜下高频电凝切除消化道息肉45例体会中外医学研究2010年8卷07期.

[2]陈爱芹.48例消化道息肉的临床分析中国医学创新2010年07卷21期.

[3]刁兴元，亓秀静.内镜下切除上消化道息肉126例分析中国社区医师（医学专业）2010年12卷12期.