氯吡格雷、拜阿司匹灵、低分子肝素钙三者联合治疗不稳定性心绞痛120例临床观察

氯吡格雷、拜阿司匹灵、低分子肝素钙三者联合治疗不稳定性心绞痛120例临床观察

辛凤志李岩

辛凤志李岩（辽宁省朝阳市中心医院122000）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0111-02

【摘要】目的氯吡格雷联合低分子肝素钙、拜阿司匹灵治疗不稳定型心绞痛（UAP）的疗效和安全性。方法UAP患者120例，随机分成两组，各组均给予硝酸酯类、β受体阻滞剂及他汀类降脂类药。Ⅰ组（对照组）给予口服拜阿司匹灵每天100mg，皮下注射低分子肝素钙5000U，1次/12h疗程7d。Ⅱ组（观察组）Ⅰ组用药基础上加服氯吡格雷（波立维，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司），75mg/d。结果Ⅰ组、Ⅱ组总有效率分别为78.3％和93.33％，两组比较有显著性差异（P＜0.05）随访30d，II组急性心脏事件低于I组（P＜0.05）。两组均无严重出血等不良反应。结论氯吡格雷和阿司匹林与低肝素联合治疗UAP安全有效，更有效地预防缺血事件的发生。

【关键词】低分子肝素钙氯吡格雷拜阿司匹灵不稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛是心内科常见病，是急性冠脉综合症常见类型，病理基础是冠状动脉斑块不稳定，极易发展为急性心肌梗死和猝死，因此抗栓治疗是至关重要的，抗血小板治疗如给阿司匹林，抗凝血酶治疗给低分子肝素皮下注射，治疗已经得到大家共识，目前氯吡格雷已经广泛应用临床，三者合用充分抗栓，能够达到良好的治疗作用，但有人担心如此强的抗栓治疗是否会引起脏器出血等不良事件发生，本文观察氯吡格雷、拜阿司匹灵、低分子肝钙三者联合治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料病例选择：选择我院2009年5月至2011年4月住院的120例不稳定性心绞痛患者，均符合WHO制定的不稳定心绞痛诊断标准，男70例，女50例。年龄29～83(平均65.5岁)，多数存在冠心病危险因素，其中有糖尿病42例，高血压病史82例，高血脂病史75例，吸烟67例。肥胖39例。随机分为两组，Ⅰ组(对照组)60例，Ⅱ组(观察组)60例；组间性别、年龄、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病肥胖等两组比较差异无显著差异

1.2治疗方法第一第二组均常规给予硝酸酯类药物、β受体阻滞剂及他汀类降脂药。治疗组给予拜阿司匹灵100mg日一次口服，氯吡格雷75mg每日1次口服及低分子肝素钙5000U（立迈青，兆科药业有限公司），1次/12h，对照组仅给予拜阿司匹灵100mg日一次口服;低分子肝素钙5000U1次/12h皮下注射，拜阿司匹灵无禁忌症长期服用，氯吡格雷1月，低分子肝素钙7天。

1.3观察项目观察2组治疗前后症状变化如心绞痛的发作次数、程度、持续时间，及心电图变化、凝血指标以及消化道出血等不良反映。

1.4疗效评定显效：心绞痛症状消失或者心绞痛发作减少90%，心电图恢复正常或大致正常；有效：心绞痛的发作频率减少50%～90%或者发作程度明显减少大于50%伴随症状减轻或发作时间明显缩短，心电图ST段下移改善0.5mV以上，T波由倒置、平坦转为直立；无效：心绞痛的发作频率减少小于50%，心电图ST段改善不明显。总有效率＝(显效+有效)/合计×100%

2结果

2.1症状改善情况心绞痛治疗后显效86例，有效24例，总有效率91.67％。其中用药一星期后每天心绞痛发作次数由6.1±3.2减少至2.5±1.3，发作时持续时间由18.2±3.1分/次减少到9.2±2.6分/次，两者间有显著性差异(P＜0.05)。

2.2心电图情况治疗组心电图显效45例(37.5%），有效达66例(55.0%），无效的9例(7.5%），总有效率92.5%。对照组心电图改变显效、有效、无效分别为例27(22.5%）、54例(45.0%）、39例(32.5%），总有效率为67.5%。2组总有效率比较差异有显著意义(P<0.05）。

2.3危险事件及不良反应所有患者随访30天除5例发生急性心肌梗塞外，其余均未发生各种临床危险事件，未出现与药物相关的严重心律失常如严重缓慢性心律失常或房颤及室速，无低血压、心力衰竭发生或加重，除49例患者腹壁肝素注射部位见少量瘀斑，1例少量呕血抑酸对证治疗后好转外，均无明显出血。治疗组中出现12例（10%）镜下血，大便潜血阳性4例（3.3%），胃肠道反应9例（7.0%）;对照组分别为9例（7.0%）5例（4.2%）、11例（9.2%），2组比较差异无显著意义（P>0.05)。

2.4治疗前后血小板变化情况治疗组：治疗前后血小板数目分别为(12.3±3.1)×109.L和(12.1±2.7)×109.L，对照组治疗前后血小板数目分别为(12.0±3.0)×109.L和(11.9±2.7)×109.L，两组比较差异无显著意义(P>0.05)。凝血象：治疗组与对照组治疗前后均无明显变化

3讨论

不稳定性心绞痛主要机制为冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、出血，导致局部血小板黏附聚集，诱发腔内不全堵塞性血栓形成或内膜损伤诱发血管痉挛，可独自存在亦可与血栓形成并存、目前多主张采用抗栓治疗，以防止和减少病变部位血栓形成和扩展［1］……不稳定性心绞痛病理生理机制为冠状动脉斑块破裂基础上诱发血小板变形、黏附、聚集从而形成血栓，但大多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的白色血栓，因此治疗不稳定型心绞痛的主要措施是积极抗血栓形成，抗栓治疗包括抗血小板及抗凝血酶治疗，拜阿司匹灵是通过抑制血小板还氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集作用，因此所有患者无禁忌立即服用，并长期维持，其主要不良反映为胃肠道出血或对阿司匹林过敏不能耐受，阿司匹林抵抗。而氯吡格雷为ADP受体拮抗剂、其作用机制为阻断ADP通道，即通过选择性抑制血小板表面ADP受体，从而干扰ADP介导的血小板活化，达到抑制血小板聚集的作用。其疗效大于或等于阿司匹林，且无严重中性粒细胞减少等并发症［1，2］，口服起效快。抗凝：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，低分子肝素主要通过抗Xa与抗凝血酶活性起抗凝作用，分子量小生物利用度高、应用方便、不需要监测凝血酶时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，低分子肝素可以代替普通肝素。临床上治疗不稳定型心绞痛应用拜阿司匹灵联合低分子肝素抗栓治疗已经被广泛应用，但因为：①阿司匹林仅抑制自发性血小板聚集，而对激活血小板无作用；②部分病人有阿司匹林抵抗[3]，因此阿司匹林抗血小板治疗是有限的，而氯比格雷从与其不同机制发挥抗血小板作用，二者合用起协同作用，因此在拜阿司匹灵、低分子肝素钙的基础上加用氯吡格雷能够明显降低死亡和进展为ST段抬高心肌梗死的发生率，无论高危，低危、行介入治疗还是非介入治疗，加用氯吡格雷都能在拜阿司匹灵加低分子肝素钙已经获益的基础上进一步降低心血管事件，本文结果提示三药合用能有效的发挥抗血栓作用且无严重出血等不良反应，三者联合治疗是安全有效的。

参考文献

[1戴倩,王俊.不稳定性心绞痛治疗进展[J].疑难病杂志，2007，6，32-35.

[2赵卓,吴学思.不稳定性心绞痛患者早期应用他丁类药物的临床研究[J].中华心血管病杂志，2005，33（1）：54-57.

[3李洁,刘春风.阿司匹林抵抗[J].国外医学.脑血管疾病分册,2005；13(2):136-9.