髋关节强直全髋关节置换术13例治疗分析

髋关节强直全髋关节置换术13例治疗分析

周星1聂露1彭智1彭华平1李照明2

周星1聂露1彭智1彭华平1李照明2

【摘要】目的讨论强直性脊柱炎、类风湿性关节炎病人髋关节受累强直，施以人工全髋关节置换之方法与疗效。方法对13例强直性脊柱炎、类风湿性关节炎髋关节受侵的病人，行人工全髋关节置换术（2例使用杂交式假体，9例使用生物型假体，2例使用骨水泥型假体）。术后作规范的功能锻练，随访观察18～36个月（平均25个月），以Harris评分作术后临床评定。结果术后，髋关节活动度明显改善，畸形屈曲基本矫正。全部病人都未出现断裂和脱位、假体松动和深静脉血栓。最近一次Harris评分65～90分（平均78.1分）。结论人工全髋关节置换术为治疗强直性脊柱炎、类风湿关节炎髋关节受累强直的有效方法。

【Abstract】ObjectiveToexploretheeffectoftotalhiparthroplasty(THA)inpatientswithankylosinespondylytis(AS)andrheumatoidarthritis(RA).Methods13PatientswithASandRAwereunderwenttotalhiprthroplasty(hybridprosthesiswasusedin2Patientsandnocementprosthesisin9patientsandbonecementprosthesiswasusedinpatients).Aftertheoperationstheyreceiredstandantfunctionalexereisesandwerefollowedupfor18～36(mean25)months.TheHarrisgradesystenwasusedfoevaluatethecurativeeffects.ResultsThepost–operationalmorementrangewassignificantlyimproved,andalloftheflexiondeformitieswere,nearlyrectified.Allpatientsdislocationorfractureoftheprosthesis、nosignofloosening,nodeepveinthrombosis.TherecentHarrishipscoresofthesepatientsaFterTHAwere65～90andtheareragescorewas78.1.CoclusionsTHAiseffectiveintveatingpatientswithanKylosingspondylitisandrheumatoidarthritis.

As和RA是临床中引起髋关节强直的多见疾病，致残率高。加上上述两种疾病大都同时侵害两侧的髋关节，病人的痛苦是很重的。今日，有效的治疗方法是，为患者进行人工全髋关节置换术。这一治疗方法应注意些什么？疗效究竟怎么样？我们于2003年10月至2008年3月，共对13例病人进行了这一手术。现记录、分析、报道如下：

1资料和方法

1.1临床资料根据1984年修订的AS纽约诊断标准，髋关节强直患者，本组7例（11髋）。又根据1987年美国风湿病协会修1.1临床资料根据1984年修订的AS纽约诊断标准，髋关节强直患者，本组7例（11髋）。又根据1987年美国风湿病协会修订的诊断标准，本组RA所致髋关节强直患者共6例（10髋）。其中男7例（10髋），女6例（11髋）。病人年龄27～64岁，平均47.7岁。病程9～39年，平均28年。除3例（5髋）外，其它10例（16髋）来院时都有不同程度的疼痛，要常服镇痛类药物。髋关节之活动度0°～165°不等，平均60.5°。走路时要用助行器材者12例，生活完全不能自理的2例。根据Harris评分标准，21髋评分14～55分，平均27.8分，两髋，Watson-Jones切口入路3髋，髋关节后外侧切口（Gibson）入路16髋。若是屈髋畸形的，先松解关节周围痉挛状态的软组织，包括髋胫束、股直肌、髋腰肌、缝匠肌、甚至切断股内收肌。保留股骨距1.0～1.5cm。依着髋臼周缘，切除髋臼侧残留的股骨颈，去掉残存的股骨头、并确认髋臼的中心，用髋臼锉从小到大，依次锉磨，直到髋臼。若为部分骨性强直或纤维强直，应打磨至真臼，原关节面容许留存部分灰白未完全骨化的软骨，依次可以找到真臼关节面，清除病损部位的纤维组织，臼底作打压颗粒植骨，放置髋臼假体。若是完全骨性强直，假臼稳定性好，真臼周边骨质疏松，或有骨质囊性变，真臼壁已不完全，就不必强行打磨至真臼，在假臼底钻多个小孔，真臼和股骨头间充填骨粒，打压植骨。用骨水泥固定型假体4髋，非骨水泥固定型假体11髋，杂交式固定6髋。

2结果

术后随访18～36个月，平均25个月。病人髋关节疼痛都有不同程度减轻。其中19髋活动时已无痛感。只有2髋活动时轻微痛感。术后髋关节活动度增大到165°～265°，平均215°。术后20例行走时步态正常、自如，仅1例长程步行（＞2公里）要用拐，但无跛行。

术后Harris评分增高到65～90分，平均78.1分。没发生感染、关节脱位、骨折、脂肪栓塞、深静脉栓塞、坐骨神经损伤等术后近期并发症。随访中，X线片仅有2例显示髋关节周围异位骨化影，其中BrokerⅡ度2髋，但未见临床症状。骨溶解、脱位及假体松动等远期并发症，在本组最后一次随访中，尚未有发现。

3讨论

3.1怎样择期手术。

3.1.1AS、RA髋关节强直并非少见。大部分又为双侧性（本组为61.54%）。从前，医家多主张THA分两步走［1］，先作畸形明显、负重能力最差、痛得厉害的一侧。倘若两侧疼痛、畸形角度相近，应先作纤维性强直的一侧，防止其发展成骨性强直。两侧手术间距以3～6个月为好。本组中8例同时进行双侧THA，术后3个月，都无拐行走，疗效不错。我们以为同时双侧行THA有利术后功能恢复，尤其有利于双髋关节的功能协调。还可避开因两次手术间期，因人工关节使用不当而致损坏。经费和时间都减少了，因此，若条件许可，双髋同时作THA是可行的。我们这一观点，与朱健华等的看法［2］相同。

3.1.2由于部分AS、RS病人年龄尚青，而在THA术后活动量都增大，所以，不仅病人，也包括医师都对术后长期疗效担心。一些医师因而建议对这类病人延缓施行THA，但这种让病人长期、痛苦地等待手术的观点也为医界质疑。Jeremy等人，在对1120位行THA病人，术前、术后1年情况的研究中发现，术前有行走痛的病人21%在术后1年依然痛，而术前无痛的病人仅有9%在术后1年仍痛。术前要助行器的，术后有38%的仍要用，而不要的，术后1年仅15%的病人要助行器。而日常活动的情况相似［3］MacWilliam与Fortin等人也发现，术前痛和功能障碍越重，术后6个月的疗效也越差［4］［5］。可见，及早进行THA，不必等待“最佳时期”的择期手术原则，在临床上是有效的，实在的。Ranjit等［6］指出，AS行THA的手术指针是，严重的畸形、行动障碍和活动疼痛。并未提到年龄与病程。本组1例27岁的病人，早期进行了双侧THA，关节功能恢复的速度与质量都明显比老年病人作THA好。

3.2怎样选择切口原则是根据病情。对髋关节强直，无严重畸形屈曲的采用Watson–Jones入路，它不要截除大转子，还可使髋前痉挛组织松解。对髋关节畸形屈曲明显者则以Smith-Peterson入路。这一切口有利畸形屈曲矫正，并有利髋关节前的软组织松解。对髋关节活动度尚好，因痛明显而手术的用Gibson入路。

3.3怎样处理髋臼髋臼处理不当有两种弊端存在。一是误将髋臼假体置入到残留的股骨头骨质上，术后不久即出现上述置入物连同骨股头骨质松动［7］。二是术中未判明髋臼的实在位置，引致植入假体位置过高，出现下肢短缩。我们采用先截骨后作髋臼成形术。先截除股骨颈，要留心髋臼的前倾角，防止切到髋臼的后缘。有时骨性强直的髋关节，髋臼缘和股骨头已完全融在一起，应将关节囊完全清除。露出关节缘骨赘，依次将其切除显露关节结合部。以髋臼锉合用髋臼凿依次清掉股骨头，同时根据髋臼横韧带判定髋臼下缘及控制高度，并寻找髋臼软骨残余。术间忌过多次地切除髋臼内软骨下骨，不然有引起假体松动或中心性脱位的可能。

3.4怎样松解软组织对长期纤维性或骨性融合的髋关节，髋周韧带组织皆有程度不等的粘连、挛缩。为恢复患肢活动度、长度，要作软组织松解。对强直在屈曲位的，关节前面的软组织需大量进行松解。对屈曲挛缩大于45°者，作软组织松解后，不要完全拉直，防止坐骨神经、股神经及股动静脉拉伤。术后应将髋置屈曲位，麻醉醒3天后逐渐将髋关节伸直（本组未出现上述损伤）。髋关节强直处伸直位的，术中作有限松解。大凡应松解的肌肉为内收肌、缝匠肌、髂胫束、股直肌及髂腰肌等。

3.5怎样选择假体AS、RA年轻患者，X线片显示髋臼与股骨骨质较好，宜选用生物型假体。若病人年纪偏大，X线片显示髋臼骨质疏松、股骨髓腔大，皮质薄，有如“烟囱”，可选水泥型假体。对髋臼骨质疏松，股骨尚好的则既可选骨水泥型假体，也可用非骨水泥型假体。

3.6怎样安装假体常规THA，髋臼假体置入时，宜与骨盆横轴45°外展和15°～20°前倾。股骨假体要10°～15°前倾。AS、RA病人常有多种畸形，严重的，术中虽可矫至正常，但术后仍有可能出现畸形。所以，对合并内收畸形的，可切断部分挛缩的内收肌肌腱，髋臼假体外展角度应相应减小，虽影响髋关节外展，但可增加关节稳定性。对合并外旋畸形的，髋臼假体前倾角宜适宜加大，股骨假体前倾角则适量减小或保持在0°位。对合并内施畸形的，髋臼假体前倾角应适当减小，股骨前倾角则宜增大一点。对单纯髋关节屈曲者，可按常规方法安放假体，总上，按具体情况作相应处置。

3.7怎样康复治疗为了防止术后关节重新挛缩，也为了防治卧床的并发症。一般应作于下康复治疗：

3.7.1对术后病人应作具体、详近的康复治疗计划。时限为术后第1天至3个月。

3.7.2全面康复训练。包括主动、被动的活动。用持续对症运动机（CPM），肌力恢复性训练，髋、膝、踝三关节协同训练及正常步态练习。

3.7.3避免引起髋关节脱位的恢复动作。术后早期避免患肢外展30°中立位。术后6个月内作引起下肢内收、内旋之动作。屈髋应分步进行。

3.7.4因为AS、RA易导致术后早期人工假体松动，主张术后4周就作部分负重锻练，3个月内渐次过渡到完全承重，且定期检查。

参考文献

[1]HoeKstraHT,VethRP，NielsenHK,etal.BilaterialtotalhipandKneereplacementinrhemnatoidairhritis［J］.ArehQrthopTraumaSurg,1989,108(5):291～295.

[2]朱健华，李坚，俞国成，等.全髋置换治疗髋关节强直疗效分析［J］.中国医药论坛。2009，7（6）：5～6.

[3]JeremyH,Khals,HobertK.Effectofbaselinefunctionalstatusandpainonoutcomesoftotalhiparthroplasty[J].JBoneandJointSurg,2002,84,A:1942～1948.

[4]MacWilliamCH,YcodMu,VernerJJ,etal,Patient-rdatexlriskfactorsthatPredictPooroutcomeaftertotalhipreplacement[J].HealthSen,Res,1996,31:623～628.

[5]FortinPR,ClarKeAE，LiangMH,etal.OutcomesoftotalhipandKneereplacement:Preoperatirefunctionalstatuspredictsoutcomesatsixmonthsaftersurgery[J].ArthritisRheum,1999,42:1722～1728.

[6]RanjitS,BislaMD,ChitranjanS,etal.Totalhipreplacementinpatientswithankylosingspondylitis[J].JBoneJointSurg(Am),1976,58:226.

[7]高志国，于建华，徐世玺，等.强直性脊柱炎全髋关节置换术的常见问题及其处理[J].中华骨科杂志.2000.20(12):728～731.