慢性纤维空洞性肺结核的防治

慢性纤维空洞性肺结核的防治

张琪张秋菊高辉陈玉玲

张琪张秋菊高辉陈玉玲（黑龙江省鸡西市传染病医院158100）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0202-01

【摘要】目的讨论慢性纤维空洞性肺结核的防治。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗慢性纤维空洞性肺结核多系复治病例，常为耐药菌感染，甚至耐多药(即对异烟肼、利福平耐药)。这类患者的抗结核治疗必须选用2～3种敏感药或新药的方案，强化期延长至3～4个月，疗程视病情而定，但不能少于1.5年。预防慢性纤维空洞性肺结核是继发型肺结核的晚期类型，多由于治疗不彻底反复恶化所致。因此保证初始治疗成功尤为重要。

【关键词】慢性纤维空洞性肺结核防治

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，其中以肺结核多见。由于诊断延误或治疗不当，病灶久治不愈，空洞长期不闭合，洞壁变厚，或病灶修复与恶化交替，病灶广泛纤维化，形成慢性纤维空洞型肺结核，病程迁延，症状起伏，痰菌阳性，是结核病主要传播来源。这类病人有慢性咳嗽和咳痰、咯血，突出的症状是肺功能损害引起的气急，支气管播散和病灶加重，经常出现病灶的恶化、好转相间存在，使病程延长。由于广泛纤维化，可以并发慢性支气管炎，导致急性呼吸道感染；气急加重，甚至引起呼吸衰竭。2009年1月～2012年2月笔者在本院收治慢性纤维空洞型肺结核15例，取得了良好的效果，现报告如下。

1临床资料

1.1般资料本组15例患者，其中男性8例，女性7例；年龄30-72岁；病程最短1年，最长3年。

1.2临床表现

1.2.1症状：患者的肺部症状一般较全身症状显著。常见的是慢性咳嗽、咳痰、咯血、气短及反复出现的发热等。发热往往提示病变重新活动或处于进展阶段，咯血有时可为大量。

1.2.2体征：多数患者可呈慢性病容，营养状态低下，形体消瘦，贫血，气短或发绀，患者常有杵状指(趾)。胸部检查，胸廓两侧多不对称，患侧胸部凹陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，胸部肌肉萎缩；病变部位语颤增强或减弱，气管移向患侧；肺上中叶叩浊或叩实，肺下部因代偿性肺气肿而呈过清音，肝界下移，心浊音界缩小或叩不清；可听到呼吸音减弱，或支气管呼吸音，干、湿性啰音。肺心病失代偿期的患者可见颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等。

1.3实验室检查

1.3.1血液检查：血沉中度增快，合并感染时白细胞增高，绝大多数患者痰中易找到结核菌。

1.3.2X线检查：慢性纤维空洞性肺结核因肺部病变有多种性质，故其X线表现也复杂多样。多数患者一侧或两侧肺上、中肺野有单发或多发的纤维厚壁空洞，空洞壁多超过2mm，多数空洞互相重叠呈蜂窝状；空洞周围肺组织有广泛索条状纤维化，常有继发性支气管扩张；由于肺组织广泛纤维性病变，牵拉肺门上提，肺纹理呈垂柳状，膈肌上升；不同程度的胸膜肥厚和粘连使肋间隙变窄，肺野缩小；新旧不同的小结节状、小斑片状或云絮状阴影，为支气管播散病灶；病变未累及的肺组织代偿性肺气肿，气管、纵隔、心脏向患侧移位。

2诊断及鉴别诊断

2.1诊断慢性纤维空洞性肺结核患者大多病程较长，往往有数年至数十年病史，凡多数患者有不规则抗结核治疗史，病情好转与恶化反复交替出现，诊断不难。但有部分患者由于延误诊断(未能及时就医)，初次就医时胸片即表现一侧肺慢性纤维空洞改变，但痰内易查到结核杆菌，诊断亦不难。

2.2鉴别诊断

2.2.1肺炎杆菌肺炎：若呈慢性病程，胸片可以表现为肺脓肿、支气管扩张和肺纤维化同时存在，常伴发脓胸、气胸。此病开始可以是潜行性的，以后逐渐变为慢性坏死性肺炎，也可由急性延续成为慢性，前者尤需与慢性纤维空洞性肺结核鉴别。

2.2.2先天性肺囊肿：有孤立性肺囊肿和多发性肺囊肿之分。多发性肺囊肿常占据一叶或一侧肺，呈蜂窝状阴影，因反复感染囊壁多增厚，亦伴胸膜肥厚；临床多有咯血病史，故易误诊为慢性纤维空洞性肺结核。但多发性肺囊肿除病变区域外，健康肺叶无播散病灶，肺野缩小、胸廓塌陷较慢性纤维空洞性肺结核患者轻是影像学鉴别要点。反复多次痰抗酸染色阴性有助于诊断。

3治疗和预防

3.1治疗慢性纤维空洞性肺结核多系复治病例，常为耐药菌感染，甚至耐多药(即对异烟肼、利福平耐药)。这类患者的抗结核治疗必须选用2～3种敏感药或新药的方案，强化期延长至3～4个月，疗程视病情而定，但不能少于1.5年。耐多药结核病治疗最关键的一环是合理选择用药和制订方案。药物选择如下：一线药：链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二线药：阿米卡星/卷曲霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星等。总疗程24个月。

慢性肺源性心脏病及呼吸衰竭等为其常见的并发症。本型预后差，由于长期排菌，又是难以控制的慢性传染源。

3.2预防慢性纤维空洞性肺结核是继发型肺结核的晚期类型，多由于治疗不彻底反复恶化所致。因此保证初始治疗成功尤为重要。我国结核病防治规划(NTP)的重要措施之一是确立“早期、规律、全程、联用、适量”的治疗原则，及“全程督导，DOTS”、“全程管理”的管理模式，以确保治愈85%的初治涂片阳性患者。

4讨论

此型是继发型肺结核的晚期类型，多由于不同类型的肺结核未获积极彻底的治疗，而长期反复恶化、好转、肺组织破坏与修复交替发生所致。

由于结核病的慢性、反复的过程，肺内病变可不同步发展。活动性病变可与愈合病变并存，渗出性病变与增殖性病变同在。患者常具有久治不愈的纤维厚壁空洞，反复发生的新旧不一的支气管播散灶，肺及胸膜广泛纤维增生，膈肌上抬，胸廓塌陷，心脏、气管向患侧移位。由于肺组织的破坏、纤维组织增生、瘢痕的牵拉，局部常伴发支气管扩张、局限性肺气肿。肺组织的反复破坏与修复常伴发肺血管病变，病损部位的肺动、静脉常有肺血管炎及血栓形成。纤维空洞壁上可有小动脉瘤形成。一旦破损则可导致大咯血。广泛纤维性病变及其所导致的继发性改变，如肺组织萎陷、支气管扩张、肺大疱、代偿性肺气肿，则成为不可逆转的病理改变。

该病临床治愈效果差，随着机体免疫力的下降，病灶常有反复的支气管扩散，病程迁延，症状起伏，痰中常有结核菌，是结核病的主要传染源，因此探讨如何预防慢性纤维空洞型肺结核的发生，对于减少传染源，降低结核病的患病率，具有重要的临床意义。

参考文献

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[2]王琳,汪学智,程秋兰,蔡映云,肖和平.肌注重组IFN-γ联合抗结核药治疗肺结核的效果[J].中国防痨杂志,2006年02期.