激素治疗慢性重型乙型肝炎的对照观察

激素治疗慢性重型乙型肝炎的对照观察

张雪明陆建春薛源薛焕俊顾卫芳

张雪明陆建春薛源（通讯作者）薛焕俊顾卫芳

(常州市第三人民医院肝病科江苏常州213001)

【摘要】目的探讨糖皮质激素治疗早期慢性重型乙型肝炎的疗效和安全性。方法63例早期慢性重型乙型肝炎患者入组临床对照试验；对照组36例接受保肝、支持和抗病毒治疗，治疗组27例加用激素治疗；比较4周后两组患者的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素(TBil)、胆碱酯酶（CHE）、胆固醇（CHO）、凝血酶原时间(PT)和并发症情况。结果两组患者在早期均经历一段黄疸上升期，ALT、AST、CHE均显著下降；治疗4周时联合组PT较对照组显著改善，CHO显著高于对照组；联合治疗组低钾血症的发生率高于对照组。结论激素治疗早期慢性重型肝炎安全、有效，缩短患者住院时间，在改善凝血功能方面更具优势；使用中应注意血钾的监测。

【关键词】肝炎乙型慢性抗病毒治疗糖皮质激素

【中图分类号】R459.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）31-0052-02

慢性重型乙型肝炎病死率高，尚无特效疗法[1]。对于早期慢性重型乙型肝炎患者，在抗病毒、护肝的基础上联合激素治疗，其疗效和安全性存在很多争议。本文对我院2009年6月至2012年5月接受激素治疗的患者进行对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1临床资料63例患者均为早期慢性重型乙型肝炎的住院患者，临床诊断均符合2000年西安会议制定《病毒性肝炎防治方案》标准。男47例，女16例，年龄20～74(平均44.6±12.1)岁。63例患者治疗前均进行血清甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物、病毒含量和彩超检查，均排除重叠感染和合并肿瘤，治疗前HBVDNA>1E+03拷贝/毫升。根据患者病情和知情同意分为基础药物（包括护肝、抗病毒、血浆和白蛋白支持）和糖皮质激素的联合治疗组(27例，其中男性19例，女性8例；肝硬化患者5例)与不加糖皮质激素的对照组(36例，其中男性28例，女性8例；肝硬化患者9例)。入院时两组患者的性别构成、年龄、肝硬化患者比例、ALT、AST、TBIL、PT、白蛋白、CHE、CHO均无显著性差异，具有可比性。

1.2治疗方法全部患者均给予常规护肝降酶退黄，抗病毒，间断输血浆和白蛋白支持治疗，维持水、电解质平衡，防止肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、继发感染的发生。在诊断为慢性重型肝炎10天内加用地塞米松5mg静注(16例)，或氢化可的松150～200mg静滴(11例)，均为每日一次，7d为1个疗程，可再重复1个疗程，逐渐减量至停药，给药时间不超过4周。

1.3观察指标肝功能、凝血功能、血清HBV-DNA载量、并发症、抗病毒药物不良反应、并发症和预后。所有入选病例均观察4周以上治疗时间。

1.4疗效判定治疗4周后乏力、纳差、皮肤瘙痒等临床症状消失或明显改善，体征消失或减轻，TBIL下降≥50%为显效；TBIL下降<50%，临床症状、体征改善为有效；症状、体征或肝功能无改善为无效。

1.5统计学分析使用SPSS17.0软件进行分析。计量资料采用±s表示，两样本间比较采用t检验或χ2检验，三个时间点之间比较采用随机区组设计方差分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者总有效率和住院天数的比较

观察4周后，联合治疗组总有效率达74.1%，显著高于对照组（52.8%），差异有统计学意义；且联合组患者住院天数显著少于对照组。

表1两组患者总有效率和住院天数的比较

2.2两组患者治疗前后ALT、AST变化的比较

两组患者治疗4周后ALT、AST值均较治疗前显著下降(P<0.01)；两组之间比较，联合治疗组和对照组在2周、4周时ALT、AST值差异均无统计学意义(见表2)。

表2两组患者治疗前后ALT、AST比较(x-±s)

与治疗前比较，＊P<0.01；＃P<0.05；

2.3两组患者治疗前后血清总胆红素变化的比较

两组患者在治疗2周时TBil值较治疗前均有显著上升(P<0.05)，然后出现下降趋势；在第2周和第4周两个时间点上两组患者之间的TBil值差异没有统计学意义(见表3)。

表3两组患者治疗前后TBIL、CHE比较(x-±s)

与治疗前比较，＊P<0.01；＃P<0.05；

2.4两组患者治疗前后血清胆碱酯酶和总胆固醇变化的比较

两组患者在治疗2周时CHE值较治疗前均有显著下降(P<0.05)；在第2周和第4周两个时间点上两组患者之间的CHE值差异没有统计学意义(见表3)。在第2周时，对照组的CHO水平显著低于治疗前(P<0.05)；在第2周和第4周两个时间点上对照组患者CHO值均低于联合组，差异有统计学意义(见表4)。

2.5两组患者治疗前后凝血酶原时间变化的比较

在第4周时，联合组的凝血酶原时间较对照组缩短，差异有统计学意义(见表4)。

表4两组患者治疗前后CHO、PT比较(x-±s)

与治疗前比较，＃P<0.05；

2.6两组患者治疗过程中发生并发症的比较

联合组发生低钾血症8例、低钠血症2例，腹膜炎1例、肝性脑病1例；在对照组，发生上述并发症的例数分别是3、5、6、2；两组患者均未发生消化道出血。联合治疗组低钾血症发生率显著高于对照组(χ2=4.855，P<0.028)。

3讨论

慢性重型乙型肝炎疾病进展快，病死率高。病程早期机体细胞免疫功能亢进，炎症因子过度释放，与肝细胞坏死互为因果关系，加重肝损伤，病情迅速进展。如果联合激素治疗，能否通过抑制超强免疫反应和阻断肝细胞坏死的炎症级联反应，从而提高重型肝炎患者的生存率，存在很大争议。存在争议的原因包括：(1)重型肝炎的死亡率受并发症等多因素影响[2]，使用激素是否会增加感染、消化道出血等并发症的发生率；(2)激素的用法和剂量报道不一致，有学者主张小剂量连续给药为佳[3,4]，也有学者主张早期足量给药[5]。Gao等[6]的研究发现慢性重型乙型患者T细胞表面的皮质醇受体基因表达下降，表达水平越低，预后越差，皮质醇受体阳性T细胞的比例与凝血酶原活动度呈正相关，与机体皮质醇量呈负相关；因此使用大剂量激素可能会抑制T细胞表面的皮质醇受体基因表达，不利于重型肝炎恢复；Fujiwara[5]主张在诊断为重型肝炎后10天内使用激素会改善预后。因此本研究采用早期小剂量激素连续给药法。

结果显示，在疗程的前2周，联合组和对照组均出现总胆红素的升高，均要经历一个黄疸上升期，加用激素没有阻断总胆红素的上升。提示以护肝、抗病毒、输血浆和白蛋白的基础支持治疗同样重要。结果显示加用糖皮质激素显著改善了患者的凝血功能，提高总胆固醇，缩短了住院时间，取得较高的总有效率，与黄平等[7]报道一致。因为治疗过程中补充了外源性白蛋白，所以监测白蛋白变化缺乏真实性，监测胆碱酯酶和总胆固醇更能反映残留肝细胞的储备功能；在第4周时，胆碱酯酶仍较低，其恢复需要较长时间。另外，激素可以诱发血液高凝和高脂蛋白学症[8,9]；对于重型肝炎患者，激素可以改善患者的凝血功能和升高胆固醇，其机制有待于进一步研究。

安全性方面，联合治疗组与不加激素的对照组比较，仅发现低钾血症的风险增加，提示在使用激素治疗过程中注意电解质的监测。并未增加上消化道出血、肝性脑病的发生率，提示激素治疗早期重型肝炎是安全的。

参考文献

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