低位前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌

低位前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌

邹波

邹波(富顺县人民医院普外科四川富顺643200)

【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0131-02

【摘要】目的探讨低位前切除术与腹会阴联合切除术对中低位直肠癌预后的影响。方法回顾性分析2001年7月至2010年7月，我院共收治的78例中低位直肠癌患者。结果78例无手术死亡。按照手术方式分为LAR组和APR组，两组患者的预后差异无统计学意义。结论中低位直肠直肠癌外科治疗中，LAR和APR手术方式对直肠癌的预后无明显影响。保肛术式为首选，APR术式应视为最后的选择。

【关键词】中低位直肠癌术式保肛手术

Clinicalcomparisionofsurgicaltreatmentofadenocarcinomaofthemiddle/lowrectum

【Abstract】objectiveToevaluateretrospectivelyintheeffectoflowanteriorresection(LAR)andabdominoperinealresction(APR)ontheprognosisofpatientwithmiddle/lowrectalcarcinoma.MethodsBetweenJuly2001andJuly2010，atotalof78patientswithtumorlocatedlessthan7cmabovetheanalvergewereinvestigated.Results78patientswerenotdeathattributingtooperation.Thereisnostastisticdifferenceontheprognosisofpatientswithmid/lowrectalcancerbetweenLARgroupandAPRgroup.ConclusionOperationswithannalsphincterpreservationwerechoseninmostmid/lowrectalcancerpatients.APRisnolongerthehave-to-dooperation.

中低位直肠癌是我国直肠肿瘤性疾病中最常见的一种。最大限度地提高治愈率而又尽可能地保留正常的生理功能是当今直肠癌外科追求的目标。在直肠癌的手术治疗中，主要的手术方式为低位前切除术（lowanteriorresection,LAR）和腹会阴联合切除术（abdominalperitonealresction,APR）。本文回顾分析月我院收治78例直肠癌患者，通过分析比较其治疗效果及预后，据此探讨中低位直肠癌的术式选择。

1一般资料

2010年7月至2009年7月，我院共收治中低位直肠癌患者（肿瘤下缘距肛缘<7cm）78例，术前均纤维结肠镜证实为直肠癌，年龄35－79岁，平均61岁。其中根治性LAR50例，男31例，女19例。肿瘤距肛缘5～7cm39例，<5cm11例；Dukes分期A期2例，B期19例，C期26例，D期3例；病理类型腺癌46例，印戒细胞癌4例；双吻合器吻合33例，单吻合器吻合9例，结肛吻合8例。APR手术28例，男19例，女9例，肿瘤下缘距肛缘5～7cm7例，<5cm21例；Dukes分期A期1例，B期9例，C期16例，D期2例；病理类型腺癌27例，印戒细胞癌1例。手术均遵循TME原则。

2统计方法

本组数据用spss11.0软件进行分析。生存率采用寿命表法计算并进行计算。

3结果

两组病例在性别、年龄、病理组织类型，Dukes分期方面均无显著差异。

手术并发症：LAR组发生骶前出血1例，吻合口瘘4例，吻合口狭窄8例。APR组发生骶前出血1例。

随访：随访64例，随访率85.3％，其中LAR组49例，APR组15例，随访时间6～60例。

5年生存率：LAR组28例，57.1％；APR组8例，53.3％

局部复发率：LAR组5例，10.2％；APR组2例，13.3％

两组病例局部发生率、5年生存率均无显著性差异。

4讨论

近年来，对中低位直肠癌的外科治疗行保留肛门括约肌功能的术式已占70％，保肛术已经成为外科研究的重点。随着外科器械的进步，管状吻合器的引入，使低位直肠癌切除后的吻合成为可能。对于中低位直肠癌的手术治疗，要求既要根除癌肿，又要保留肛门控排便功能成为人们追求的新目标。

要达到尽可能保肛的目的，首先必须遵循全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision,TME）的原则。在西方，TME是直肠癌切除的金标准，因为符合TME的原则可以达到非常低的复发率。虽然对于上段直肠癌，TME的手术方式仍然存在争议，但对于中和下三分之一段的直肠癌，TME被广泛接受[1,2]。

本研究在TME的前提下，分别采用LAR和APR两种手术方式来治疗中低位直肠癌，通过比较生存率和复发率等，发现两种手术方式没有显著性的差异。这和国内外文献报道是一致的，在准确精细的外科手术前提下，LAR和APR两种手术的结果没有显著性差异[3]。

如何正确选择术式以达到最佳疗效尤为关键，对于直肠癌的治疗首先考虑的是根治性，其次才是保肛。大量的资料证实，直肠癌向远端肠管逆行扩散的距离不超过2.5cm，故切除范围距肿瘤远端3cm是足够的。国外有报道，对于较小的低位直肠癌，1cm的远端边缘是可以接受的，对于末端直肠癌（距肛缘<5cm），远端边缘的最小可接受长度是1cm，这为保肛手术提供新的理论依据[4]。尤其是应用双吻合器技术，简化了直肠低位切除吻合技术，增加了安全性，特别对肥胖、骨盆狭窄且深的病人，也能使低位直肠癌切除吻合获得成功。

中低位直肠癌首先必须保证肿瘤彻底切除的根治性，即遵循全直肠系膜切除术（TME）原则，在此前提下保存生理功能提高生活质量[5]。结合笔者的体会是：1、术中当直肠充分游离伸直后，肿瘤下端距肛提肌的距离应大于3cm，术中应注意有足够长度的肠系膜，以防吻合口张力过高而引起吻合口漏；2、应确保手术的根治性；3、应保证切缘无肿瘤残存，术中应常规行快速病理检查以确保安全，若怀疑远端切缘有癌可术中做冰冻切片，证实后改行Miles术；4、手术必须能保留肛管括约肌的功能。

围手术期的处理也值得重视，术前充分的肠道准备是必须的；术中充分冲洗盆腔，充分引流减少对吻合口的压力；术后对保肛术后的病人应定期做肛指检查及全身检查，以早期发现是否有吻合口癌肿复发和远处转移；术前术后给予营养支持，纠正贫血及低蛋白血症；术后常规放置肛管，减轻直肠内的压力。

应当指出的是肿瘤下缘距肛缘的长度并非是决定保肛手术的唯一指征，如巨大肿瘤肠外广泛浸润，盆腔过分狭小，尤其是肥胖，复发性肿瘤等情况，是保肛手术的禁忌或妨碍保肛手术的应用，这时为了根治肿瘤必须选择APR手术。

总之，在保证根治性切除肿瘤的前提下，对每个患者应进行个体化分析，根据患者的年龄，全身情况，肿瘤所在的部位，浸润的程度，恶性程度等全面考虑是否可做保肛手术，而肿瘤所在直肠的长度不是保肛的唯一指征。

参考文献

[1]KusunokiM,InoueY.DigSurg.Currentsurgicalmanagementofrectalcancer.2007;24(2):115-119.

[2]SuhKW.Totalmesorectalexcisionandpreservationofautonomicnerves.KoreanJGastroenterol.2006;47(4):254-259.

[3]顾晋，张霁，王怡，等.低位前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌中华普通外科杂志.2005;20(10):616-618.

[4]李世拥.低位直肠癌保肛术应重视的若干问题.中华外科杂志.2007;45(17):1153-1155.

[5]黄颖，池畔.中低位直肠癌低位前切除术中肠道重建术式的选择.外科理论与实践,2010,15(2):100-103.