急性腹膜炎的鉴别诊断

急性腹膜炎的鉴别诊断

姚金国

姚金国（黑龙江省七台河市妇幼医院154600）

【中图分类号】R656.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0173-02

【摘要】急性腹膜炎是常见外科急腹症，其病理基础腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应。导致各种急性弥漫性腹膜炎的病因不尽相同，病程、治疗也有较大差别，对此类患者的救治是普外科医生的基本功，正确采集病史和进行物理检查依然是诊断腹膜炎的关键手段，其中最有价值的是详尽采集病史和细致、正确地查体。急性弥漫性腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、第三类腹膜炎。

【关键词】急性腹膜炎表现诊断

1临床资料

1.1一般资料我院自2005年9月-2009年9月收治急性腹膜炎患者16例，其中男性9例，女性7例，年龄28-64岁，平均年龄46岁，对16例急性腹膜炎患者进行了观察治疗,现报告如下。

1.2临床表现

1.2.1症状

急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如(腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

(1)腹痛是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异，但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛，故患者不易变动体位。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。

(2)恶心、呕吐此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色的含胆汁液。甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。

(3)发热突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的患者，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。

(4)感染中毒当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、大汗口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，患者则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降。血压下降休克、酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。

1.2.2体征

由于致病原因的不同。腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。例如，胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎。常为突然发生；而急性阑尾炎等引起者，则多先有原发病的症状，而后再逐渐出现腹膜炎征象。腹胀腹部体征表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛及反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。

1.3辅助检查

1.3.1化验检查血常规检查示白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。

1.3.2X线检查

腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)，这在诊断上具有重要意义。体质衰弱的患者，或因有休克而不能站立透视的患者，可行侧卧摄片也能显示有无游离气体存在。

2病因诊断

病因诊断是诊断急性腹膜炎的重要环节。在诊断时需要进一步的辅助检查,如肛指检查，盆腔检查，低半卧位下诊断性腹腔穿刺和女性后穹隆穿刺检查。

2.1诊断性腹腔穿刺①如果腹腔液体在100mL以下，诊断性腹穿不易成功。②根据穿刺所得液体颜色。气味、性质、及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因，也可做细菌培养。③腹腔抽出的液体大致有透明、混浊、脓性、血性和粪水样几种。④结核性腹膜炎为草黄色透明的黏性液，上消化道穿孔为黄绿色混浊液古有胃液、胆汁。⑤急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味的脓液。⑥而绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭的液体。⑦急性出血坏死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶含量很高。⑧若腹穿为完全的新鲜不凝血则考虑为腹腔内实质性脏器损伤。

2.2诊断性腹腔冲洗为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗，在无菌下注入生理盐水后再抽出，进行肉眼检查和镜检，给明确诊断提供可靠资料。

2.3剖腹探查对病因实在难以确定而又有肯定手术指征的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机。

3鉴别诊断

3.1内科疾病

有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现。必须严加区别。以免错误治疗。

3.1.1肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。因此，呼吸短促、脉搏变快，有时出现腹上区腹肌紧张而被误认为腹膜炎。但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部。以及腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。

3.1.2急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但急性胃肠炎及痢疾等有饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。

3.1.3其他如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，即可鉴别。

3.2外科疾病

3.2.1急性肠梗阻多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除，肠壁水肿淤血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现肠鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需做剖腹探查，才能明确。

3.2.2急性胰腺炎水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染；在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能确定诊断。

3.2.3腹腔内或腹膜后积血各种病因引起腹内或腹膜后积血，均可出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床表现，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。(4)其他泌尿系结石症、腹膜后炎症等均各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。

参考文献

[1]邵生宽.大结胸症(急性腹膜炎)[J];陕西中医学院学报;1980年03期.

[2]何建华.急性腹膜炎的抗生素治疗[J];河北医药;1984年01期.

[3]陆鹏厚.急性腹膜炎应被高度重视[J];中国综合临床;1986年02期.