原发性肺内孤立小结节的诊治

原发性肺内孤立小结节的诊治

戴天宁李东旭王怀功江瑞阳

（黑龙江省哈尔滨市第一医院胸外科黑龙江哈尔滨150010）

【中图分类号】R816.41【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0092-02

早期孤立性肺结节[1]（SPN）的明确诊断是一大难题。回顾性分析我院1994年至2008年收治的59例良、恶性肺部小结节病例，总结其各种特点，以期进一步提高对肺部小结节早期诊断，达到及时治疗的目的。

1资料和方法

本组男27例，女32例，年龄25～76岁，平均（53±10）岁。均为原发单一肺结节,直径0.5～3.0cm,平均(1.90±0.60)cm。随访5～60个月,平均28个月。所有病人均进行胸部X线和CT检查,其中28例术前行PET检查,32例病人术前行肿瘤标记物组织多肽抗原(TPA)和碳水化合物抗原(CA50、CA242、CA19-9)检测。

本组24例行常规开胸手术,35例行电视胸腔镜(VATS)手术,术后均明确病理结果。

采用SPSS10.0统计软件,数据经由t检验,P<0.01为差异有统计学意义。

2结果

本组肺腺癌18例，肺错构瘤10例，肺泡细胞癌9例，肺结核结节9例，肺硬化性血管瘤7例，肺炎性假瘤4例，肺曲霉菌球2例,各病种的CT表现见表1。

表1不同病种的胸部CT表现(例)

CT表现肺腺癌肺泡癌结核错构瘤曲霉菌球硬化血管瘤炎性假瘤

分叶5310010

毛刺7310001

胸膜凹陷征6300000

纵隔淋巴结5210011

空洞0030101

对比9例肺腺癌，6例肺泡细胞癌，5例结核，5例错构瘤，3例硬化性血管瘤和4例炎性假瘤的TPA及CA50、CA242、CA19-9情况，SPN恶性肿瘤与良性疾病之间均差异无统计学意义（P＞0.05）。

28例病人术前行PET检查18F脱氧葡萄糖的标准摄取值(SUV值)>4者中肺腺癌8例，肺泡细胞癌6例，肺结核结节1例，SUV值2～4者中肺腺癌1例,炎性假瘤1例；SUV值<2者中肺结核结节4例,炎性假瘤3例,错构瘤2例，硬化性血管瘤2例。一般SUV值越高,病灶呈恶性的可能性越大。

35例行VAST局部切除者中，发现恶性肿瘤20例（腺癌12例，肺泡癌8例），良性病变15例。对于恶性肿瘤行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫手术，术后常规化疗。

病理检查，肺腺癌一期10例，二期8例。肺泡细胞癌一期8例，二期1例。

18例肺腺癌者中，5例死于和（或）转移，术后生存10～66个月，中位生存期34.5个月。13例生存至今，术后生存6～60个月，中位生存期28.8个月。9例肺泡细胞癌者中1例术后48个月因急性心梗死亡，8例生存至今，术后生存18～86个月，中位生存期53.1个月。

3讨论

肺小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病，随着影像学尤其是螺旋CT的发展和日益完善普及，肺部小结节性病变的发现率明显提高[2]。但是，对肺部小结节性病变的定性诊断仍较困难，是否需要手术介入与何时介入为宜，仍是临床治疗的难题。此类肺部小结节性病变有73%的恶性率，主要为肺腺癌，其次为细支气管肺泡癌；而良性率为27%，主要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤[2]。

由于肺部微小病灶直径较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，故难以根据临床症状推断结节性质。现有肿瘤标记物检测对早期肺小结节的鉴别诊断意义不大。痰查瘤细胞,找结核菌以及支气管镜检查对周围性肺内孤立小结节的诊断无太多帮助。

PET检查结合CT以及临床资料,是目前无创性鉴别诊断肺内孤立小结节(1～3cm)的最有效手段(本组中恶性结节的正确诊断率87.5%)。目前应用的螺旋CT可显示结节的特征,有利于鉴别诊断。肺小结节有分叶,毛刺,胸膜皱缩征以及纵隔淋巴结肿大者应高度怀疑恶性肿瘤。但PET检查也有其局限性:(1)价格昂贵,难以普及推广；(2)存在一定的假阳性,尤其在一些葡萄糖代谢较高的病种如少数活动性结核,结节病和炎性肉芽肿中出现概率较高(本组中15.6%)；(3)尽管PET的假阴性非常少,但在病变较小和病变分化程度较高的病例中可出现(本组中6.2%)。

病理诊断仍然是最后确诊的金标准,对于靠近胸壁的肺小结节无法明确诊断者应以微创方式如穿刺、胸腔镜、小切口开胸活检等确诊。

肺内良性结节是医患双方均难以决定是否开胸手术的原因，但术前诊断不能明确，手术有一定的创伤等给患者心理上带来压力。近年来微创外科手术的发展为肺部小结节手术提供了更好的选择。特别是电视胸腔镜(VATS)技术的迅速发展更是为肺部小结节患者提供了更好的手术途径。VATS具有

损伤小、视野显露充分、影像清晰、术后并发症少等优点，是治疗该类疾病的一种非常理想的方法。对于良性的肺部小结节，通过微创手术在获取病理诊断的同时也以最小的创伤去除病灶，尤其是祛除了患者严重的心理负担，显著提高了患者的生存质量。对于恶性的肺部小结节,可以早期诊断,给予及时的治疗,从而提高患者的生存期。

本组术后病理说明，小结节性肺泡细胞癌要比肺腺癌恶性程度低，淋巴结转移也较晚。从预后看，肺腺癌中位生存期较肺泡细胞癌者明显缩短，说明肺泡细胞癌的预后要比肺腺癌好。

参考文献

[1]赵凤瑞主译.普通胸部外科学.沈阳：辽宁教育出版社，1999.353.

[2]刘士远，肖湘生.孤立性肺结节的处理策略[J].中华放射学杂志,2005,39(1):6-8.