螺旋电极在右室间隔部起搏中的应用评价

螺旋电极在右室间隔部起搏中的应用评价

李立鹏张泽萍李树龙孙麦春（河南省洛阳市第三人民医

【关键词】心脏起搏主动固定螺旋电极右室间隔部起搏

心脏起搏传统上采用被动固定电极右室心尖部起搏（RVA），其操作简单，易于固定，安全可靠，但其严重的缺点是改变了正常心脏的激动顺序，从而导致心脏组织重塑、心脏收缩功能下降，最终发生心力衰竭。而主动固定螺旋电极右心室流出道间隔部起搏（RVS）可获得接近生理心脏激动顺序，减少衰竭等并发症的发生。目前国内已有少量文献报道，笔者报道我院主动固定电极临床应用结果，探讨主动固定螺旋电极在右室流出道间隔部起搏的应用及可行性和安全性。

1资料与方法

1.1病例选择2007年7月至2008年7月在我院心内科住院确诊的有心脏起搏适应证患者30例，采用主动固定螺旋电极行右室流出道间隔部起搏(简称主动固定电极组)，所使用的起搏器为MedtronicVVI（Sigma103），导线为MedtronicCapsurefix（5076）螺旋电极导线；另回顾性随机选择2006～2007年应用被动固定电极行右室心尖起搏(简称被动固定电极组)的患者30例作为对照组，所使用的起搏器为MedtronicVVI（Sigma103），导线为MedtronicCapsure（4074）。其中男36例、女24例，年龄48～79岁。病窦综合征38例，房室传导阻滞22例。全部病例均符合2002年ACC/AHA起搏适应证Ⅰ类或Ⅱa类标准。

1.2置入方法所有患者电极导线置入均采用锁骨下静脉seldinger穿刺法。右室流出道间隔部起搏采用螺旋电极，先将电极送入右心室，回撤指引钢丝使电极顺血流进入右室流出道，或将钢丝头端弯成小的倒U型，将电极导线引入右室流出道。二次塑形钢丝远端，做一与U型平面成90°的弯曲，起搏电极导线在三维弯曲钢丝的引导下头端指向流出道间隔部。在左前斜45°投照下观察电极头端近似水平指向脊椎方向，在后前位或右前斜30°投照位下观察电极位于间隔部的高、低位置，旋出固定螺丝，X线下见电极头端标记分开，在X线下撤除钢丝，可见到电极随钢丝摆动但电极头端固定。起搏可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ、aVL导联主波向下。电极放置后经深呼吸、咳嗽、摇头及活动双上肢观察60个心动周期以上，如果仍未见电极脱位，则认为电极在右室流出道固定可靠[1]。电极置入15分钟测试起搏参数满意后将电极导管远端固定于囊袋底部。右室心尖部应用被动固定电极按常规方法将电极送入右室心尖部，测试起搏参数满意后将电极导管远端固定于囊袋底部。

1.3随访置入后3个月在起搏器随访门诊随访，测定电极起搏阈值、感知、阻抗、QRS波时限，观察电极导线脱位及其他相关并发症。

1.4统计学方法计量资料采用均数±标准差（X±S）表示，应用SPSS10.0统计软件，采用t检验进行比较，检验水准α=0.05。

2结果

两组电极置入时间、X线曝光时间、起搏QRS波时限比较见表1。两组比较电极置入时间主动固定电极组长于被动固定电极组(17.33±4.56minvs11.66±4.23min，P＞0.05)，但无统计学意义；X线曝光时间主动固定电极组明显延长(14.2±4.5minvs8±3.56min，P＜0.05)，有统计学意义；起搏QRS波时限主动固定电极组明显缩短(0.14±0.04msvs0.16±0.03ms，P＜0.01)，有统计学意义。主动固定螺旋电极组2例因高位间隔起搏阈值较高(＞1.5mV)，下移后改为中间隔固定，测试各参数均满意。所有电极均于固定后15min测起搏阈值、感知、阻抗，两组比较均符合要求，无明显差异。经过3个月随访，起搏阈值、感知、阻抗两组均无明显变化。随访过程中无失访，也未见电极移位、感染、心律失常等电极相关并发症。

3讨论

近几年，对生理性起搏认识不断深化，认为心室激动—收缩顺序是影响心室收缩功能的重要因素，协调的收缩可产生高效的射血活动。传统上心室起搏采用右室心尖部起搏（RVA），导致心室肌激动顺序与正常截然不同。使心底部、室间隔和心尖部出现不协调收缩，甚至矛盾性室壁运动，继而产生心室腔内的血液分流，成为影响左室收缩功能的主要因素，研究认为这种异常电一机械活动可削减心输出量约20％以上[2，3]。Shukla等[4]研究观察发现，起搏平均QRS周期每增加10ms，心衰发生风险增加17％。研究表明[5]，长期的RVA起搏不仅可以损害左心室收缩和舒张功能，同时导致心肌的组织学异常和心室重塑，组织儿茶酚胺浓度增加，最终导致心功能衰竭。

RVS起搏明显优于RVA起搏，主动固定电极具有多部位灵活选择的优越性，可以选择适当的间隔部位进行起搏，最大限度地接近正常的心室传导途径和最佳的起搏参数。Karpawich等[6]利用电极导管刺激右心室希氏束部位，得到了相对形态正常的QRS波且证实保持了相对正常的心室激动顺序。QRS波宽大畸形越严重，说明左室、右室电激动顺序和收缩的同步性越差，同时提示左室收缩功能越差。Tse[5]等研究表明采用主动固定电极右室流出道起搏改善心室同步性，长期观察改善心功能，逆转左室重构。本组15例患者应用主动固定螺旋电极行右室流出道间隔部起搏，手术全部成功，起搏QRS波时限主动固定电极0.14±0.04ms，较被动固定电极组明显缩窄，P＜0.01有统计学意义，将有利于改善心室同步性，改善心功能。对心功能、住院率、死亡率的影响有待长期观察。右室流出道导线置入技术难度较大，笔者认为应注意：①位置的确定：左前斜45°～60°投照位能充分展示室间隔和右室流出道，并可排除电极进入冠状窦；后前位和右前斜30°投照位可区分高、低位流出道。起搏体表心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波向上，Ⅰ导联QRS波向下表明电极位于间隔部，心腔心电图损伤电流有助于判断电极与心内膜接触[7]。②电极置入前在体外试行以了解电极固定螺丝旋出、退入所需操作圈数。电极置入可利用三维自塑形钢丝更易到达靶部位，我们均采用自塑形二维的钢丝，先将电极送入右室流出道，根据心脏大小在钢丝头端二次塑形为三维钢丝，电极到位时应参照不同X线投照位尽可能保持电极头端与靶部位垂直，否则不利于螺丝固定，往往也是导致电极移位的主要因素。结合X线标记判断螺丝完全旋出，观察电极头端是否固定。③相对而言电极导线经左锁骨下静脉容易到达右室及流出道，因此尽可能选择左锁骨下静脉入路。本研究经上述技术改进，电极置入时间两组比较无统计学意义，X线曝光时间主动固定电极组明显延长，有待进一步改进。起搏阈值、感知、阻抗均与传统被动固定电极相近，无统计学意义。经过3个月随访，起搏阈值、感知、阻抗两组均无明显变化，也未见电极移位、感染、心律失常等相关并发症。

总之，主动固定螺旋电极右室流出道起搏的应用具有以下优点[1]：①右室流出道起搏能更大程度地恢复正常心脏电生理激动顺序，使QRS波时限接近正常，将改善心功能，减少或逆转左室重塑；②螺旋电极操作性强，简便易行，易于选择不同的起搏部位，应用安全可靠；③电极不易移位，患者可较早下床活动，术后稳定，并发症少。初步结果表明主动固定螺旋电极具备可靠的稳定性，右室流出道起搏值得临床进一步推广应用。

参考文献

[1]丁坤，王和平.右室流出道起搏螺旋电极导线的临床应用[J].淮海医药，2004，22(6):454-455.

[2]CazeauS，BordacharP，JauveRG，eta1．Echocardiographicmodelingofcardiacdyssynchronybeforeandduringmultisitestimulation：aprospectivestudy[J]．PACE，2003，26[Pt．II]:137-143.

[3]陶四明，洪云飞，李易等.右心室间隔部心脏起搏研究进展[J].心血管病学进展，2007，28(4)：538-541.

[4]ShuklaHH,HellkampAS,JamesEA,eta1．HeartfailurehospitalizationismorecommoninpacemakerpatientswithsinusnodedysfunctionandaprolongedpacedQRSduration[J]．HeartRhythm，2005，2(3)：245-251.

[5]TseHF，LauCP．Long-termefectofrightventricularpacingonmyocardialperfusionandfunction[J]．JAmCollCardiol，1997，29：744-749.

[6]KarpawichPP.Chronicrightventricularpacingandcardiacperformance:thepediatricperspective[J]．PacingClinElectrophysiol，2004，27(6)：844-9.

[7]耿仁义，朱中林，华伟等．实用心脏起搏技术[M]．北京：人民军医出版社，2004:185.