颈动脉超声对不同性别可疑冠心病患者的预测意义

颈动脉超声对不同性别可疑冠心病患者的预测意义

王学才宋建平

王学才宋建平（江苏省灌南县人民医院心内科215006）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）34-0022-02

【摘要】目的探讨不同性别间颈动脉IMT值对冠心病的预测价值。方法278例可疑冠心病患者，根据冠状动脉造影结果，分为冠心病组和非冠心病组。所有患者均行双侧颈动脉超声检查，对内膜－中层厚度（IMT）及斑块进行评价，并获取患者有关年龄、性别、糖尿病、吸烟状况、血压、血脂等心血管危险因素指标。结果非冠心病患者,女性CCA-IMT值小于男性(0.82±0.12vs.0.96±0.08,p<0.001),冠心病患者无性别差异(1.06±0.13vs.1.08±0.17,p＞0.10)；与非冠心病患者相比，冠心病患者CCA-IMT明显增厚常，CCA-IMTmean值及斑块发生率均明显升高，颈动脉IMT超声检查是筛查冠心病的重要的无创检查手段；ROC曲线分析显示，女性CCA-IMTmean的最佳诊断界值(cut－off)为0.963mm，比男性低（为1.020mm）；此时的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为84.5％、89.5％、96.8％、60.7％，曲线下面积为0.928,均高于男性（分别为63.3％、70.9％、75.0％、52.9％）。结论冠心病患者CCA-IMT预测值女性低于男性(0.963mmVs1.020mm)，在其他无创检查处于劣势的女性患者中，颈动脉超声检查具有重要临床意义。

【关键词】颈动脉超声冠心病性别差异

近年来，应用颈动脉超声检查所作的几项大规模流行病学调查如SHARE研究等都表明[1]，颈动脉内膜－中层厚度（IMT）及斑块与冠心病密切相关，颈动脉超声能预测冠状动脉粥样硬化的严重程度。但IMT的诊断值及是否有性别差异，尚不明确。本研究对278例可疑冠心病患者的颈动脉IMT值，并结合冠脉造影（CAG）结果进行了回顾性分析，旨在探讨颈动脉IMT对不同性别可疑冠心病患者的预测价值及颈动脉IMT的诊断界值，用以指导临床。

1资料和方法

1.1一般资料

入选苏州大学附属第一医院心内科1997年1月至2007年3月住院患者278例，其中男性188例，女性90例。按照性别及冠状动脉造影结果，分为女性冠心病组71例，年龄61.2±9.5岁；女性非冠心病组19例年龄57.9±7.0岁和男性冠心病组109例，年龄58.9±9.2岁；男性非冠心病组79例，年龄54.6±8.7岁。获取有关年龄、性别、糖尿病、吸烟状况、血压、血脂等指标。

1.2研究方法

1.2.1选择性冠状动脉造影

按照美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）冠状动脉造影指南，常规Judkins标准法经皮股动脉穿刺，多体位投照。狭窄程度的判断以狭窄处管径狭窄≥50%为有意义病变。

1.2.2颈动脉超声检查

颈动脉超声应用HPSONOS-5500型超声仪，分别测量两侧颈总动脉前后壁内膜－中层厚度（IMT）及斑块测定。连续测定3个心动周期，取其平均值（CCA-IMTmean）；颈动脉斑块定义为局部隆起、增厚、向管腔内突出，厚度＞1.2mm，但未造成管腔闭塞者[2]。

1.2.3统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示；计数资料组间差异用卡方检验。CCA-IMTmean值组间比较，作单因素方差分析及均数的多重比较；斑块发生率用卡方分割法。危险因素与CCA-IMTmean值之间的关系采用多元线性逐步回归分析；构建ROC曲线计算曲线下面积（AUC）及确定最理想的CCA-IMTmean诊断界点[2]、敏感度、特异度，根据这个诊断界点计算阳性及阴性预测值、优势比OR和相对危险度RR。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1四组CCA-IMTmean值及斑块发生率的比较（表1）

CHD组CCA-IMTmean和斑块发生率均大于非CHD组（P＜0.05）。CHD组男性与女性CCA-IMTmean及斑块发生率相接近（P＞0.05），然而，非CHD组女性CCA-IMTmean小于男性（P＜0.05），斑块发生率相似（P＞0.05）（表1）。

2.2男性和女性CAD组与非CAD组心血管危险因素异常检出率比较

冠心病组糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三脂血症、低HDL-C血症、高LDL-C血症发病率高于非冠心病组（P＜0.05)，但无性别差异（表2）。多元线性逐步回归分析显示，糖尿病、冠心病、高血压、高甘油三脂、高LDL-C对女性CCA-IMT影响较大，肥胖与CCA－IMT呈正相关；糖尿病、吸烟、冠心病、高总胆固醇、高LDL-C对男性CCA-IMT影响较大。

2.3CCA-IMTmean值对男性和女性冠心病的预测价值

ROC曲线分析显示，女性CCA-IMTmean的最佳诊断界点为0.963mm，比男性低（1.020mm，图1）；女性在这个诊断界点时的灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值、曲线下面积均高于男性（表3）。

表1四组CCA-IMTmean及斑块发生率的比较

注：★组内比较，P＜0.05；★★组间比较，P＜0.05

表2各组间心血管危险因素异常检出率的比较

表3男性和女性CCA-IMTmean预测冠心病的价值

注：PPV＋为阳性预测值，PPV－为阴性预测值。

图1男性及女性CCA－IMTmean的ROC曲线图

3讨论

动脉粥样硬化是累及多处血管床的全身性系统性疾病[3]。研究表明，99%以上冠心病是由冠状动脉粥样硬化所致。

大量研究表明，颈动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化具有相同的危险因素[4]，颈动脉粥样硬化和经冠状动脉造影证实的冠心病呈显著正相关[5]。颈动脉粥样硬化（CAS）和冠心病（CHD）被视作全身动脉粥样硬化在不同部位的表现,它们之间有着相似的病理生理基础,超声显像时也会出现相应改变，表现为IMT增厚和斑块形成，这些已得到病理组织学证实。Kim[6]指出IMT增厚是动脉粥样硬化的早期表现，斑块形成是其特征性表现；IMT异常增厚部位，出现斑块的危险性明显增加，是同一病变的不同阶段。Salonen等[7]研究表明颈动脉IMT每增加0.1mm，急性心肌梗死的危险性就增加11％。本研究显示，冠心病组吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三脂血症、高LDL血症、HDL血症、CCA-IMTmean值及斑块发生率均明显高于冠脉造影证实的非冠心病患者；冠心病组冠心病、高血压、糖尿病、LDC-C、年龄和颈动脉IMT呈显著正相关，与国内外报道一致。这些均表明颈动脉粥样硬化（CAS）与冠心病有共同的心血管危险因素；颈动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化常常同时存在，CCA-IMT增厚常与冠心病并存。超声检测颈动脉IMT的可靠性、可重复性和良好的敏感性[7]、无创性使其逐渐成为体表评价冠脉粥样硬化的间接指标。

国内外文献早已有报道，女性CCA－IMTmean值及斑块发生率均小于男性[4]。Mehilli[8]等用血管内超声研究发现，女性血管较男性普遍偏细；冠心病的发生发展和介入治疗效果与冠脉重构及斑块性质和厚度有关，且有年龄和性别差异。Polak[9]等发现，在65岁以后CCA－IMT值不再有性别差异，CCA-IMT值及斑块的发生率绝经前的女性明显低于绝经后的女性，更年期和绝经期后5～8年CCA-IMT值及冠心病发病率与更年期前的心血管危险因素明显相关。本研究结果显示可疑为冠心病而被冠脉造影排除的非冠心病组女性CCA-IMTmean值小于男性，冠心病组CCA-IMTmean值无性别差异，与上述报道一致，提示女性的血管结构较男性有其特异性，颈动脉粥样硬化及冠心病的发生与心血管危险因素和血管结构及功能的改变密切相关，CCA-IMT检测对筛查冠心病应该有临床应用价值，尤其是对有危险因素聚集的女性患者。

一些研究表明，冠心病的诊断方法不同，其敏感性、特异性亦不同，而且有的有性别差异。在非侵入性检查方法中，平板运动试验、负荷心肌灌注扫描和节段性室壁运动异常等对评价女性心肌缺血的价值有限，敏感性低、假阳性率高[10]。平板运动试验中，由于多种因素的影响，女性往往不能达到最大极量或亚极量，因而无充分的心率应答[11]。同位素心肌灌注扫描、CT冠状动脉显像从不同角度反映冠状动脉疾病，但因设备条件尚不普及和检查费用昂贵，适应症也受到一定限制（如受心率及心律的影响），因此还不能作为筛查冠心病的常规手段。冠状动脉造影目前虽是诊断冠心病的金标准,但其创伤性和价格贵等因素制约着这种方法的普及。近年来人们逐渐认识到男、女性冠心病患者临床症状、发病机制、预后均有差异[4]。本研究表明，女性CCA-IMT均值最佳诊断界点（cut-off）低于男性（0.963mmVs1.02mm），此时阳性、阴性预测值分别达到96.8%、60.7％；ROC曲线下面积明显高于男性（0.928Vs0.811），相应的敏感性、特异性也高于男性（84.5％Vs63.3％、89.5％Vs70.9%）。女性IMT均值0.963mm作为诊断界点时其优势比达5倍之多，说明对女性可疑冠心病患者，IMT是预测冠心病的重要因子。这给我们一个提示：在有心血管危险因素聚集伴临床症状的女性患者，颈动脉超声检查发现CCA-IMT≥0.963mm及斑块形成应高度疑有冠心病。

本研究表明，具有共同的危险因素的颈动脉粥样硬化与冠心病，颈动脉IMT增厚常与冠心病并存，冠心病患者CCA-IMTmean值及斑块发生率均明显高于非冠心病患者。冠心病患者CCA-IMT预测值女性低于男性，敏感性、特异性、阳性及阴性预测值均明显高于男性。在不典型胸痛、有心血管危险因素聚集的可疑冠心病患者，颈动脉IMT超声检查筛查冠心病具有重要的临床意义，女性尤其如此。

参考文献

[1]AnandSS，YusufS，JacobsR，eta1．RiskfactorsatherosclemsisandcardiovasculardiseaseamongAboriginalpeopleincanada：theStudyofHealthAssessmentandRiskEvaluationinAboriginalPeoples(SHARE-AP)．Lancet，2001，358(9288)：l147-l153．

[2]赵新民，汪风荣，刘永杰.超声颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管疾病的研究.中国超声医学杂志，2003，19（5），338－338.

[3]ScottM,RichardP,PhilipG,etal,Assessmentofcardiovascularriskofmultiple-riskfactorassessmentequation:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanheartassociationandtheAmericancollegeofcardiology[J].JAMCollCardiol,1999,34,1348-1359.

[4]C.Held,P.Hjemdahl,S.V.Eriksson,I.Bjorkander,L.ForslundandN.Rehnquist,Prognosticimplicationsofintima-mediathicknessandplaquesinthecarotidandfemoralarteriesinpatientswithstableanginapectoris,EurHeartJ22(2001),pp.11-14.