简述几个临床常见编码错误及主诊断选择规则

简述几个临床常见编码错误及主诊断选择规则

温婷晔

温婷晔

（三明市第一医院病案科365000）

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0352-01

随着电子病历的普及，病案首页的疾病编码由临床医师录入，编码人员审核，由此发现一些临床常见编码错误。颈椎病，临床医师常编M47.921颈椎病，如果没分型，应编M47.821颈椎关节强硬。乳腺增生，临床医师常编N62XX04乳腺增生，应编N60.201乳房纤维囊性乳腺病。临床医师编糖尿病时，如有并发症时只要编并发症，如Ⅱ型糖尿病并周围神经炎，只要编E11.423+G63.2*，不要再编一个Ⅱ型糖尿病的码E11.901。

心律失常如心电图有具体描述，要编具体内容，不能只编一个I49.904心律失常。

世界卫生组织和我国卫生部的规定，当就诊医院患者存在着一种以上疾病、损伤或情况时，需要选择其中一个主要诊断进行分类统计。意义：1、可形成医院住院患者疾病谱——利于医院管理。2、可形成地区或国家住院患者疾病谱，具流行病学的意义——利于卫生部、世界卫生组织的宏观管理。主要诊断定义：对本次医疗事件负主要责任的诊断。总原则：在本次医疗事件中应选择疾病的严重程度对健康危害最大、医疗资源投入最大、花费医疗精力最多的诊断作为主要诊断：（A）当病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断为主要诊断（或病因伴临床表现诊断）；（B）若出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重阶段，发展成另一特异性疾病，要选择这个重要的临床表现为主要诊断（常被“大帽子”列为主要诊断）。（一）不选择疾病的终未情况为主要诊断。如：呼吸循环衰竭。（二）对已治和未治疾病选择已治的疾病为主要诊断。但若因未治病而死亡，则该疾病为主要诊断。（三）症状、体征或检查：由异常症状、体征或检查等怀疑诊断就诊入院，经治疗出院时仍未确诊，将症状、体征或异常检查作为主要诊断。如：持续性发热R50.8血红蛋白尿R82.3排除膀胱癌Z03.1。（四）怀疑诊断：因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按照肯定的诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。1、只有一个怀疑诊断的，假定为该肯定诊断为主要诊断，并参与统计、报传染病卡，但要做怀疑（不确定）标识。如：可疑肝炎，按肝炎编码、统计、传染病报。2、当某一症状、体证、实验室异常后，跟随一个或多个怀疑诊断时，按症状、体证、实验室异常为主要诊断。如：见（三）情况。（五）多处损伤1、若轻重差异明显的确，应该选择最严重的诊断作为主要诊断，其余的可尽量按照由重到轻的顺序可在其他诊断中分别排列。2、若无更为突出者，而又可以分类于“多处---”，选择“多处-----”。多处损伤----不同程度ICD-10提供了判断多处损伤严重程度由重到轻顺序的方法：躯干四肢：内部损伤＞骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口；颅脑损伤：颅内出血＞颅内损伤＞颅骨骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口。（六）“多发----”情况当多个诊断没有一个更为突出的，而又可以分类于“多发---”，选择“多发-----”为主要诊断编码，而对所列出的逐个情况加以附加编码。见于：1、HIV病造成的分类于他处的多发性疾病。2、多处损伤。七）合并编码：当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择该合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。（八）慢性病急性发作：（1）如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断；（2）如果没有合并编码，而且索引中对急、慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断；（3）但对于一些没有特异性治疗的情况，仍按慢性病编码。（九）产科主要诊断选择规则：应打破产科常规的书写模式，选择在妊娠、分娩、产褥期中最严重的病理性情况或者并发症作为主要诊断，分娩结果和分娩方式等常规情况在后面。（十）恶性肿瘤主要诊断选择规则：1）原发肿瘤如伴有转移的：如首次就诊，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断。否则按治疗情况选择；2）未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。