椎间孔镜治疗椎间隙感染

椎间孔镜治疗椎间隙感染

周永强

周永强

四川内江市第一人民医院骨科

【摘要】目的探讨椎间孔镜在治疗椎间隙感染的临床应用。方法经椎间孔入路采用椎间孔镜技术行腰椎间隙感染病灶清除术。术中用C型臂X线机定位，在影像监视系统辅助下，腰椎间隙感染病灶清除、持续冲洗、引流术。结果手术共5例，随访3-20个月，按照；Nakai标准评定：优4例，良1例。结论该术式经椎间孔入路，避开患侧疤痕组织，解剖层次清楚，不易损伤血管神经，清除残余椎间盘组织及炎性肉芽，持续冲洗引流，可选用敏感抗生素，能迅速解除腰痛及腰肌痉挛症状。具有微创手术的优势，不干扰腰椎的生物力学结构，术后恢复快。

【关键词】腰椎间隙感染；椎间孔镜；微创操作法

Abstract：ObjectiveToexploretheclinicalapplicationofforaminalmirrorinthetreatmentofintervertebralspaceinfection.MethodsthetransforaminalapproachRoadwithforaminalmirrortechnologyforlumbarintervertebralspaceinfectiondebridement.C-armX-raymachinepositioningwithCintheoperation，intheimagesupervisionThevisualsystemassisted，intervertebralspaceinfectiondebridement，continuousirrigation，drainage.Resultsatotalof5casesofoperation，thefollow-upof3-20months，accordingtotheNakaistandard；evaluation：excellentin4cases，goodin1cases.Theoperationconclusiontransforaminal，avoidtheipsilateralscartissue，clearanatomicallayer，Nodamagetothebloodvesselsandnerves，clearresidualintervertebraldisctissueandinflammatorygranulation，continualirrigationanddrainage，antibioticsshouldbechosen，itcanrelievethelowbackpainandlumbarmusclespasm.Withtheadvantageofminimallyinvasiveoperation，doesnotdisturbthebiomechanicalstructureofthelumbarspine，fasterpostoperativerecovery.

Keywords：intervertebralspaceinfection；transforaminalendoscopicdiscectomy；minimallyinvasiveoperationmethod

椎间隙感染是一种临床上比较少见且病情严重的疾病，其发生率为01%一4%{l}`3，分为原发性和继发性。是脊柱手术严重的并发症，治疗棘手。对于其治疗存在很多争议。由于手术风险较大，以往多采用保守治疗，使用大剂量长疗程的抗生素，卧床及石膏外固定等。随着医疗技术的发展，现多认为一经确诊，如无手术禁忌，均可早期手术，以缩短病程，减轻患者痛苦。我院在2012年3月至2014年9月对5例椎间盘炎患者采取经皮椎间孔镜行病灶清除、持续冲洗、引流，根据疼痛缓解时间、体温、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）恢复时间及细菌培养结果评估治疗效果。

1资料与方法

1一般资料

2012年2月至2014年9月收治患者5例，其中原发性椎间隙感染4例，继发性椎间隙感染1例，男2例，女3例，年龄20一40，平均30岁；腰4/5椎间隙4例，腰3/4椎间隙41例。所有患者术前均行血常规、血沉及C反应蛋白等实验室检查，并行X线、CT及MR检查初步诊断，并经术后病理结果确诊。

2方法

患者俯卧位于手术台上，腹部悬空。所有手术均在1%利多卡因局麻下进行。在C型臂X线机监视下根据病灶的位置确定皮肤进针点（椎旁10㎝），并在相应皮肤上做标记。定位成功后，常规消毒铺巾，以进针点为中心在皮肤上做0.5cm切口。在C型臂X线机透视引导下穿刺，经Cabin进人病灶，清除液化、坏死组织用活检钳取出病灶内部分组织送快速病理，经椎间孔镜通道置入冲洗、引流管，冲洗液中加入敏感抗生素，根据情况持续冲洗10-14天。

3.结果本组病例术后随访3-20个月。5例患者中分别于术后1周内症状消除，按照Nakai标准，疗效分四级<1>。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰腿痛，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，仍有轻度腰腿痛，不能从事正常工作；差：症状和体征无改善或加重，不能从事正常工作。5例中优4例，良1例，可及差均无。无术中术后并发症。远期疗效尚待观察。

4.讨论.

1）椎间隙感染的发病机制及诊断及临床特点椎间隙感染分为原发性和继发性，其明确的病因尚不清楚，多认为有三大原因：细菌感染、无菌性炎症、自身免疫性反应。本组4例检出病原菌，亦支持感染因素。小儿椎间盘的血供丰富，椎间隙感染多考虑为血源性感染。而成人的椎间盘无血供，细菌的直接侵入更能解释发病机制[2]。病变损坏椎间盘，形成坏死组织及数量不等的炎性组织和血肿，为感染的进展创造条件，因其无血供，自身免疫系统不能有效地控制感染。

继发性椎间隙感染几乎在每一种侵入性脊柱操作中均有报道，对于老人和免疫功能低下及合并其他诸如糖尿病等慢性疾病的人，更易出现。它是脊柱病人术后腰背痛的重要原因。椎间隙感染的诊断尚无广泛接受的标准方案。对于继发患者其有四个临床特点[3]：（1）手术后腰部疼痛；（2）腰部肌肉痉挛；（3）体温可升高，多为低热，ESR加快，白细胞可正常；（4）伤口无红肿，有深压痛和叩痛。如果患者于术后半个月左右又出现剧烈的腰痛，伴ESR及CRP增高者，可考虑诊断为椎间隙感染。本病最主要的临床特点为痉挛性腰背痛，其病理基础为，病变椎间隙内大量的炎性渗液及脱落的坏死组织，在狭小的椎间隙腔内聚积，导致压力增高，向周围扩张。炎性反应的化学刺激及膨胀形成的牵张，对窦椎神经的刺激，以及椎间隙增宽不稳，小关节紊乱等，对关节囊关节支神经的刺激，均是引起腰部剧烈疼痛的原因，而腰大肌和骶棘肌保护性反应产生阵发性痉挛。其治疗也应基于此点。。

2治疗1）保守治疗椎间隙感染的治疗存在争议，一般认为大部分患者经过保守治疗后能够获得痊愈（4）。保守治疗主要为严格卧床，支持营养，应用非备体抗炎药消炎镇痛及大剂量的抗生素控制感染，因为椎间盘组织血供较差，加上生化和生物力学因素，抗生素难以渗透到病灶部位，达不到持久有效的杀菌浓度，导致感染症状难以有效控制，病程迁延，患者痛苦大，经济负担重，甚至形成经久不愈的骨髓炎、假关节形成及脊柱不稳定等。

2）开放手术的优缺点

根据病情的不同，开放手术治疗椎间隙感染可以选择后路或者前路手术。传统术式是前路病灶清除椎间融合{5}`suesl`【6]等采用病灶清除内固定技术治疗24名患者，取得较好疗效。Eftihmi。S!`{7]等分析163例椎间盘炎患者的诊治过程，发现单纯椎板切除减压术再手术率高，而减压内固定术取得较好疗效。开放手术可以有效清除感染病灶和残存的椎间盘组织，并行植骨融合内固定，维持脊柱高度和稳定性，矫正脊柱畸形，但是手术风险高，创伤大，费用高，继发于脊柱手术后的椎间隙感染患者，局部组织粘连，再次手术操作进人椎管进行病灶清除困难及风险性增加，且容易导致感染扩散，伤口不愈合等。

5.结果：

我科采取的经椎间孔镜行腰椎间隙感染病灶清除持冲洗引流术，是一种安全有效的治疗手段，其优点有1）能迅速解除腰痛及腰肌痉挛症状，缓解患者痛苦。（2）椎间孔镜手术具有微创手术的优势，切口小，出血少，不广泛剥离椎旁组织，不干扰腰椎的生物力学结构，能最大限度保持腰椎后结构的稳定。（3）经侧方入路，解剖层次清楚，不易损伤血管神经。（4）避开患侧椎管内疤痕，不受椎间隙感染发生时间长短的限制，均能手术治疗。（5）手术创伤小，患者易于接受。

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