多胎妊娠的临床诊治

多胎妊娠的临床诊治

张红丽(黑龙江省农垦总局总医院黑龙江哈尔滨150

多胎妊娠系指一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿，但不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。多胎妊娠的胎儿数目，就目前所知可达2～8个，最常见的为双胎。多胎妊娠虽为生理现象，但其临床过程，比单胎妊娠并发症多并且围产儿死亡率要高，故多胎妊娠属于高危妊娠的范畴，临床上应倍加重视。

1临床表现

在多胎妊娠中，妊娠期所有的常见不适将更加严重，比如早期的骨盆受压、恶心、呕吐、背痛、静脉曲张、便秘、痔疮、腹胀和呼吸困难都比单胎妊娠要重。多胎妊娠的妇女发生贫血、妊娠高血压综合征、子痫、低置胎盘的几率要高于单胎妊娠的妇女，与之有关的临床表现都可发生。

2诊断

近年来B超检查的发展，使双胎的确诊率大大提高并可早期诊断。

2.1病史家族中有多胎的历史，是否使用过促排卵药等都很重要。

2.2体征（1）宫底高度比预期妊娠月份的宫底高（>4cm）。（2）不能用肥胖和水肿解释的母体体重过度增加。（3）腹壁轮廓或者触诊提示多于一个胎儿。（4）触诊可及多个小的胎体突出。（5）同时记录到两个不同的胎心，每个都与母体的心率不同，每个胎心之间相差8次/分（通常加压或移动胎儿后胎心可加速）。（6）娩出一个胎儿后宫底部仍可触诊一个或多个胎儿。

2.3B超检查B超检查可在妊娠早期发现有两个或更多的妊娠囊。妊娠晚期B超检查可确定胎先露。多胎妊娠胎儿的生长速度较单胎妊娠慢，且多胎妊娠的每一个胎儿的生长速度亦不一样，B超检查可通过测胎儿的双顶径来发现这种不一致。

2.4其他实验室检查测定血中及尿中绒毛膜促性腺激素浓度，较单胎妊娠为高。用放射免疫法测定母体血浆中的胎盘泌乳素浓度平均也比单胎妊娠要高。其他比单胎妊娠要高的生化指标：甲胎蛋白、雌激素、碱性磷酸酶、催产素酶、雌三醇及孕二醇。其他实验室检查如血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数等，在双胎妊娠中均减少，但血容量却增加，孕妇常表现为贫血。但上述生化指标不能单独来诊断双胎，必须配合其他检查才可确诊。

3治疗

3.1分娩方式的选择双胎妊娠如果胎位正常可选择阴道分娩，原则上从母儿的安全考虑。多年来产科工作者对双胎妊娠的分娩方式一直有所争议。一般认为头/头位除外并发症，最适宜采用阴道分娩。对于其他胎产式的分娩方式是什么，争议颇多。一般认为，以剖宫产为主。

3.2双胎妊娠阴道分娩的处理须注意以下几点（1）备血临产常规备血。（2）开通静脉通路分娩前做好静脉通路，输液输血，抢救用药，必要时静脉切开。（3）备好氧气。（4）胎心监护及B超检查临产后定时做好胎心监护，当第一个胎儿娩出时，观看第二个胎儿的胎产式和胎方位。同时还可以了解胎盘情况及脐带情况。（5）当第一个胎儿娩出时，助手应在产妇腹部用手将第二个胎儿头或臀，顺至骨盆入口，加以固定，此时手部不应离开腹部，经1～2次宫缩后，到胎先露与骨盆入口衔接为止。（6）两胎产时相接时间一般不超过30分钟，第一个胎儿娩出时，即刻将脐带夹闭，以防治第二个胎儿心血。第二个胎儿先露已入盆，半小时无进展，应于人工破膜，静滴催产素，以激发宫缩，一般能结束分娩。（7）产时外倒转第一个胎儿娩出后，将第二个胎儿行外倒转，使成为头位娩出。目前在B超检查的引导下，是比较安全的，但应注意以下几点：①如有条件应在硬膜外麻醉下进行；②行外倒转的胎儿应与已娩出的胎儿大小适宜，如胎儿较大，为避免头盆不称应避免外倒转；③操作应在胎心监护下及B超检查下进行；④成功后应及时固定胎儿；⑤不成功应及时行臀牵引或剖宫术。（8）内倒转在双胎妊娠中头/头、头/横、臀/头、臀/横位时，如有以下情况应行内倒转：①胎盘剥离；②脐带脱垂；③胎儿宫内窘迫；④第二个胎儿下降缓慢，超过30分钟；⑤产时母亲并发症要立即结束分娩。以上操作失败，应立即行剖宫术。

3.3选择性杀胎治疗多胎妊娠近年来因生殖医学的进展，对不孕症采用促排卵药、体外授精或输卵管内配子移植，使多胎妊娠发生率升高。从而使之并发症多，胎儿不易存活，为保证胎儿发育质量，目前提倡行选择性地终止妊娠。选择性杀胎治疗的方法有：①经阴道负压吸引法；②羊膜腔穿刺法；③胎心注药疗法-常用药为KCl及利多卡因；④胎体注气法。

3.4多胎妊娠的剖宫产三胎妊娠及更多的胎儿妊娠应行剖宫术，但是双胎妊娠剖宫术颇有争议。不过目前剖宫术技术提高了，麻醉技术亦提高，双胎妊娠在许多学者认为应首选剖宫术，尤其是存在以下情况时：①双胎妊娠第一个胎儿为横位；②联体双胎妊娠；③阴道不能处理的双胎头交锁或双头碰撞；④不能矫正的宫缩乏力；⑤单羊膜囊双胎脐带缠绕；⑥双胎之一娩出后，第二个胎儿经处理不能阴道分娩且可存活；⑦因早破水或其他原因所至的未成熟儿；⑧所有单胎妊娠的剖宫术指征均适应于双胎妊娠。

3.5多胎妊娠的产后治疗以产后出血为主

3.5.1子宫出血的处理因子宫腔大，肌壁薄，肌纤维过度伸延，弹力下降，所以产后出血的发生率很高，应及时处理。

3.5.2胎盘的处理胎盘的检查很重要，必要时行病理检查。

3.6多胎妊娠产褥期的处理应母乳喂养的广泛提倡，多胎妊娠的产后的之处理变得由为重要。应注意以下三点：①积极治疗贫血；②注意休息及锻炼；③加强营养。