单次静注曲马多预防小儿斜视矫正术后全麻苏醒期躁动的观察

单次静注曲马多预防小儿斜视矫正术后全麻苏醒期躁动的观察

巩红岩秦元旭曹淑娥王更富

巩红岩秦元旭曹淑娥王更富

(新乡医学院第一附属医院麻醉科河南新乡453100)

作者简介：巩红岩(1980.4-),男,医师,硕士,研究方向：心脏麻醉。

【摘要】目的：小儿行斜视矫正术前单次静脉注射曲马多，观察其对小儿全麻苏醒期躁动的预防作用。方法：选择60例择期在全麻下行单侧眼斜视矫正术的小儿，ASA分级为I－Ⅱ级，年龄3~9岁，随机分为曲马多组和对照组。曲马多组在全麻插入喉罩后静脉注射曲马多1.5mg/kg，对照组在全麻插喉罩后静脉注射相同容量的生理盐水。术中连续监测无创血压、心电图、心率、血氧饱和度。记录手术时间、麻醉时间、拔除喉罩时间并由另一位不知分组情况的医师评估拔管前两组患儿的Comfort评分(包括警惕度、平和/易怒、对呼吸机反应、生理运动、平均动脉压、心率、肌张力、面部表情共8个项目，每个项目1-5分，共40分。8-16分为深度镇静；17-26分为轻度镇静；27-40分为镇静不足。其中，Comfort评分17-26分为镇静满意，及苏醒期间的躁动评分(无躁动：0分、轻度躁动：1分、中度躁动：2分、重度躁动：3分)，观察有无恶心呕吐、术后低氧血症、反流误吸等不良反应。结果：两组在手术时间、麻醉时间、拔管时间、术后低氧血症、恶心呕吐发生率均没有显著差异(P>0.05)。Comfort评分：曲马多组和对照组的镇静满意率分别为80%和60%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，曲马多组和对照组镇静不足的比率分别为10%和33%，曲马多组因为镇静不足引起的躁动发生机会要低于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05)，在曲马多组达到深度镇静的患乙比率为10%，对照组为6%，两组比较没有显著性差异(P>0.05)。躁动评分：曲马多组与对照组中无或轻度躁动的比率分别为87%、33%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，曲马多组与对照组中度躁动的比率分别为10%、43%，两组比较无显著性差异，曲马多组与对照组重度躁动的比率分别为3%、23%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论：在小儿斜视矫正术前静注曲马多1.5mg/kg，可获得苏醒期良好的镇静镇痛效果，减少了拔除喉罩期的躁动。同时，不影响拔喉罩时间，不增加术后低氧血症、恶心呕吐、反流误吸等不良反应发生率。

【关键词】曲马多；躁动；小儿；苏醒期

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0044-02

小儿全麻苏醒期躁动是小儿全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为哭喊、无法安抚、手脚乱动、呻吟、语无伦次、定向障碍以及无法辨认以往熟悉的人或物。经全身麻醉的小儿加之手术部位是眼睛，术后不能视物，患儿会产生恐惧等负面影响，因而患者在麻醉苏醒期经常出现躁动。给全麻苏醒和术后恢复带来不利影响。因此本研究试图寻找一种有效的减少术后恢复期躁动的方法。

1资料与方法

1.1一般资料:选择新乡医学院第一附属医院2009年8月-2010年5月择期全麻下行斜视矫正术的患儿60例，男36例，女24例。根据入室顺序按照随机数字表随机分为两组，每组30例。曲马多组单数被分到曲马多组。对照组双数被分到对照组。纳入标准符合ASA(AmerieanSoeietyofAnesthesiologists)美国麻醉医师协会)分级Ⅰ-Ⅱ级，无肝肾及神经系统疾病，智力及语言发育正常。年龄3-9岁，平均年龄6岁，体重13-40kg，病人一般情况无统计学意义，手术人员，麻醉人员固定。

1.2方法：所有患儿术前30分钟肌肉注射阿托品0.01mg/kg，入室后常规监测无创血压、心电图、心率、血氧饱和度，并记录其基础值。常规开放上肢手背静脉，吸氧。选择全身麻醉，按照顺序分别给予咪哩安定0.1mg/kg，芬太尼10μg/kg，异丙酚2mg/kg，顺苯磺酸阿曲库胺0.1mg/kg，意识消失后给予辅助通气，2分钟后行喉罩置入，成功后行机械通气，潮气量为8-10ml/kg，频率为14-20次/分。手术中用异丙酚2-4mg/kg/h维持全身麻醉，持续吸入1％七氟醚，手术结束前5min停止吸入，手术结束时停用异丙酚，手术结束前30分钟停用肌松药。气管建立成功后给予曲马多组静注曲马多1.5mg/kg，对照组静注相同容量的生理盐水。术毕带喉罩入PACU(postanaesthesiacareunit，麻醉恢复室)，接呼吸机辅助呼吸，同时监测无创血压、心电图、心率、血氧饱和度，待患儿自主呼吸恢复、吞咽呛咳反射恢复、肌张力恢复、呼之能听从指令、充分吸痰后拔出喉罩。

1.3Comfort评分及躁动评分：拔出喉罩前由另一位不知分组情况的医师评估患儿的镇静评分。镇静评分使用目前美国应用于小儿较为广泛的comfort评分，包括警惕度、平和/易怒、对呼吸机反应、生理运动、平均动脉压、心率、肌张力、面部表情共8个项目，每一项都有具体的评分标准，见表1，每个项目1-5分，共40分，是一种镇静镇痛的综合评分方法。根据Comfort评分，将镇静程度分为3组：8-16分为深度镇静；17-26分为轻度镇静；27-40分为镇静不足。其中，Comfort评分在17-26分(轻度镇静)之间为镇静满意。

根据躁动情况将躁动评分分为无躁动0分、轻度躁动1分、中度躁动2分、重度躁动3分。躁动评分0-1分认为躁动评分满意。

1.4统计处理：采用SPSS11.5专业软件进行统计分析。计量资料以均数士标准差(x±s)表示，两组患者体重、年龄、手术时间、麻醉时间、拔管时间均为计量资料，经Leven方差齐性检验后比较采用两样本t检验。两组患者深度镇静、轻度镇静、镇静不足的频数及无或轻度躁动、中度躁动、重度躁动的频数为计数资料，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果两组患儿血压、心率、心电图、血氧饱和度均在正常范围内。两组患儿手术时间、麻醉时间、拔管时间经统计学分析无显著性差异。与对照组相比，曲马多组在插管后静脉注射曲马多1.5mg/kg，并不延长拔喉罩时间。将两组手术时间、麻醉时间、拔喉罩时间的比较用表1表示如下：

注:曲马多组与对照组在手术时间、麻醉时间、拔管时间无显著性差异(P>0.05)

comfort评分评分在17-26之间者即属于轻度镇静认为镇静满意。曲马多组和对照组的镇静满意率分别为80%和60%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，曲马多组和对照组镇静不足的比率分别为10%和33%，曲马多组因为镇静不足引起的躁动发生机会要低于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05)，在曲马多组达到深度镇静的患乙比率为10%，对照组为6%，两组比较没有显著性差异(P>0.05),见表2。

躁动情况曲马多组与对照组中无或轻度躁动的比率分别为87%、33%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，曲马多组与对照组中度躁动的比率分别为10%、43%，两组比较无显著性差异，曲马多组与对照组重度躁动的比率分别为3%、23%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，表3。

2讨论

小儿全麻术后躁动与患儿的年龄、有无手术体验、术前行为、手术种类、使用麻醉药物的种类、术后疼痛及苏醒时间等多种因素相关[1]。术后镇痛不全往往是最重要的原因，特别是小儿眼科手术所致的术后患儿的恐惧紧张、喉罩所致的窒息感，均可造成术后躁动，致使患儿不能耐受吸痰、拔管以及伤口疼痛的强烈刺激。影响手术效果，现在应用喉罩行眼科手术麻醉已经有了很大进步，大大减少了复苏期间因气管插管所致的强烈刺激，但复苏期的躁动仍是困扰麻醉医生的难题，曲马多是一种人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，是由德国格兰泰公司在1960年早期开发研制的强效中枢镇痛药，1977年最早在德国上市，后相继在20多个国家试用，疗效肯定，我国于1992年开始批准生产使用。其镇痛作用是通过部分激活拼受体及调节中枢单胺能疼痛抑制通路两种途径，在体内协同作用产生良好的镇痛效果[2,3]。由于其较弱的阿片样作用，曲马多并没有明显的典型的阿片类药物的副作用，由于无呼吸抑制作用，尤其适用于小儿与老人。临床剂量的曲马多安全有效，对心率、呼吸无明显影响，首次剂量起效时间约为9.2min而，达到作用高峰时间约30min，消除半衰期为6.4小时，单次使用镇痛作用持续5-6小时，是较理想的小儿术后止痛药物。

超前镇痛，是指为防止或减轻术后疼痛而进行的术前镇痛干预，其依据是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施[4]，防止中枢敏化，减少或消除伤害所引起的疼痛。而小儿斜视矫正术时间较短，约一小时左右，术前静脉给予曲马多可在足够长的时间内提供有效措施防止伤害性刺激的传入。从而减少术后复苏期因疼痛引起的负面影响。

FanKT[5]等发现在手术结束前静脉给予曲马多1mg/kg，能有效降低小儿术后疼痛和躁动的发生率或减轻躁动程度。王玉珍及其同事研究发现曲马多2.5mg/kg术前使用比术后使用能明显减少腹腔镜胆囊切除术术后镇痛药的使用量，减轻术后疼痛，具有超前镇痛作用。考虑曲马多的超前镇痛作用，并且我们改进麻醉方法，术中使用喉罩通气，减少复苏期间咽喉刺激，我们选择术前静注曲马多1.5mg/kg。本项研究选择60例择期全麻下行斜视矫正术的患儿，随机分为曲马多组和对照组。曲马多组在术前静脉注射曲马多1.5mg/kg，对照组静脉注射相同容量的生理盐水。术中连续监测无创血压、心电图、心率、血氧饱和度。记录手术时间、麻醉时间、拔管时间并由另一位不知分组情况的医师评估拔管前两组小儿的评分及苏醒期间的躁动评分，观察拔管期间有无恶心呕吐、术后低氧血症、反流误吸等不良反应。对本研究结果分析如下：

术前静脉注曲马多对麻醉时间及拔管时间均无明显影响，提示了这种用法的安全性，这与曲马多的镇痛作用机制有关，由于曲马多对阿片类受体的亲和力低，因此治疗剂量不具有典型的阿片类药物的呼吸抑制等不良反应[6]。根据镇静评分，曲马多组镇静满意率为80％，对照组镇静满意率为60％，两组比较有显著性差异，曲马多组在苏醒期较对照组能够达到满意的镇静程度，曲马多组因为镇静不足引起的躁动发生机会要低于对照组。虽然曲马多组术后有深度镇静病例，但它与良好的镇痛一起有助于小儿术后情绪的稳定，减少了因疼痛及其它因素引起的躁动。因为评分系统建立在有肌肉反应的基础上，使用肌松剂将影响评分结果。因此，本研究麻醉维持过程中使用快速消除且消除彻底的肌松药，并且手术结束前半小时不使用肌松药。尽量排除肌松剂的影响。

总之，小儿斜视矫正术前静注曲马多1.5mg/kg可有效减轻术后的疼痛及手术的不适感，同时轻度镇静不影响清醒时间和呼吸恢复，可获得苏醒期良好的镇静镇痛效果，明显减少拔管期的躁动，而且对患儿生命体征、麻醉时间及拔管时间均无明显影响，临床使用剂量不会引起呼吸抑制等不良反应，是一种安全可行的超前阵痛方法。

参考文献

[1]王海棠，刘敬臣.小儿全麻苏醒期躁动的原因及处理国际麻醉学与复苏杂志，2007.28(2)：158－161

[2]ColeJW,MurrayDJ,etc.Emergencebehaviourinchildren:definingtheincidenceofexcitementandagitationfollowinganaesthesia[J].PaediatricAnaesth,2002,12(5):442-447

[3]KainZ,Caldwell-AndrewaA,etal.Preoperativeanxietyandemergencedeliriumandpostoperativemaladaptivebehaviors[J].AnesthAnalg,2004,99:1648-1654

[4]马旭波，李海林，陈增芳等.静脉持续输注不同剂量曲马多用于小儿术后镇痛的临床观察[J].中华麻醉学杂志，2002,22(8):507

[5]靳三庆，庞婷，梁青春.全麻病人苏醒期躁动的研究进展[C].2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座，2006,275-280

[6]SilvaLM,BrazLCDetal.Emergenceagitationinpediatricanesthesia:currentfeatures[J].JPediatr(RioJ)，2008,84(2):107-113