肠粘连松解术在腹腔镜精索静脉高位结扎术中应用的研究

肠粘连松解术在腹腔镜精索静脉高位结扎术中应用的研究

马文义

马文义

（山东省聊城市脑科医院泌尿外科聊城252000)

【摘要】目的:研究肠粘连松解术在腹腔镜精索静脉高位结扎术中的应用及临床意义。方法:对以下腹部坠胀不适症状为主要就诊原因的194例精索静脉曲张患者进行研究。194例患者均采用腹腔镜行精索静脉高位结扎术，术中腹腔镜直视下发现其中168例患者伴有下腹部肠粘连。采用随机对照性研究，将168例患者随机分为二组，A组75例，单纯行腹腔镜精索静脉高位结扎术，B组93例，行腹腔镜精索静脉高位结扎术＋肠粘连松解术。所有患者术前均经B超证实为精索静脉曲张。术前记录患者精索静脉曲张程度，并记录患者下腹疼痛及坠胀不适情况、阴囊坠胀及阴囊潮湿等症状。术中腹腔镜直视下记录患者腹腔肠粘连情况。术后1个月、3个月、6个月分别随访一次，观察患者相应症状改善情况。结果:A、B两组共168例患者均顺利完成手术。术后2～3天出院，无手术并发症发生。术后第1、3、6个月随访，A、B两组在阴囊坠胀不适，睾丸疼痛、阴囊潮湿等症状的消除缓解上均有明显改善，两组无明显差异；在下腹疼痛、坠胀不适等症状的缓解消除上，两组有明显差异，B组明显优于A组。结论:对于精索静脉曲张的患者，如合并下腹疼痛、坠胀不适等症状，应考虑同时存在肠粘连的可能。行腹腔镜精索静脉高位结扎术时，可同时行肠粘连松解术，对于下腹疼痛、坠胀不适等症状的缓解和消除有明显效果。

【关键词】精索静脉曲张；肠粘连；腹腔镜手术

【中图分类号】R65【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0150-03Theresearchontheapplicationoflaparoscopicadhesiolysisinthelaparoscopicvaricoceletomy

MaWenyiSU-Rong

【Abstract】Objective:Toinvestigatetheclinicalvalueoftheapplicationofthelaparoscopicadhesiolysisinthelaparoscopicvaricoceletomy.Methods:FromOctober2004toDecember2005,342varicocele(VC)patientsweretreatedbythelaparoscopicvaricoceletomyinourcenter，ofthesecases,192patientswhohadtheabdominalcomplainwerestudiedinthisresearch.Amongthecases,168werefoundhadtheintestinaladhesionduringthelaparoscopicsurgery,andthese168caseswererandomlypidedintotwogroups:GroupA:75cases,treatedonlywithlaparoscopicvaricoceletomy.GroupB:93cases,treatedwithlaparoscopicvaricoceletomyandadhesiolysis.AllthecaseswereconfirmedbytheBultrasonographyasVCbeforethesurgery.ThedegreeoftheVC,thepatient’smaincomplaint,suchasthelowerabdominalpainanddiscomfort,thetesticularpain,heavinessandmoistofthescrotum,wererecordedbeforetheoperartion.Duringthesurgery,thedegreeoftheadhesionwasrecorded.Followupweretakenonthe1st,3rd,6thmonthaftertheoperation,andthecurativeeffectarerecorded.Results:Allthecaseswereunderwentasuccessfuloperation,andhadnocomplications.Followupweretakenonthe1st,3rd,6thmonthaftertheoperation,thetwogroupshadnosignificantdifferenceinthecurativeeffectonthetesticularpainandthemoistofthescrotum,onthecurativeeffectonthelowerabdominalpainanddiscomfort,thetwogroupshadsignificantdifference,theGroupBisbetterthantheGroupA.Conclusions:ItisverylikelythattheVCpatienthadtheintestinaladhesionifhehadtheabdominaldiscomfort.Andinthiscase,thelaparoscopicadhesiolysisshouldbedoneduringthelaparoscopicvaricoceletomy,andithadthesignificantcurativeeffectontheabdominaldiscomfort.

【Keywords】varicocele;intestinaladhesion;laparoscopicsurgery

精索静脉曲张（VC）是造成男性阴囊坠胀、下腹不适的重要原因，也是造成男性不育的最主要原因[1]。精索静脉曲张在男性青中年高发，体检、超声检查和人群发病率约为15％，在男性不育者中则为15%～40%之间[2~5]。一般来说，精索静脉曲张患者就诊主要有两大原因：一是以症状为主，包括阴囊坠胀疼痛、阴囊潮湿及下腹部坠胀不适症状；另一原因主要为治疗不育。手术是治疗精索静脉曲张的最主要也是最确切的治疗方式。自1992年Hagood[6]应用腹腔镜成功完成第一例精索静脉高位结扎术，同年国内那彦群[7]率先应用腹腔镜行精索静脉高位结扎术以来，腹腔镜精索静脉高位结扎术便得到了广泛推广，随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术已成为当前精索静脉曲张治疗的标准术式。我们自2006年开展腹腔镜精索静脉高位结扎术以来，已完成此类手术600余例。我们发现，伴有下腹部坠胀不适症状的精索静脉曲张患者，腹腔镜手术时往往发现其伴有下腹部肠粘连。

采用随机对照性研究，选取其中194例以下腹部坠胀不适症状为主要就诊原因的精索静脉曲张患者进行研究，其中168例行腹腔镜精索静脉高位结扎术时发现伴有不同程度的下腹部肠粘连，将其随机分单纯腹腔镜精索静脉高位结扎术组及腹腔镜精索静脉高位结扎术＋肠粘连松解术组，通过术后随访研究比较两组在下腹部不适、阴囊坠胀，睾丸疼痛、阴囊潮湿等症状的消除改善情况，探讨肠粘连松解术在此类下腹不适症状型精索静脉曲张患者治疗中的意义及价值。现具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:本组患者194例，年龄18～44岁，平均26.5岁。均以下腹部不适、阴囊坠胀疼痛为主要就诊原因，32例同时伴有不育。所有患者均无腹部手术外伤史及阑尾炎病史。所有患者均经B超证实为精索静脉曲张，腹腔镜手术中探查证实其中168例（86.6％）伴有下腹部肠粘连。肠粘连主要以降结肠，乙状结肠与左侧腹壁粘连为主，另有28例同时合并升结肠与右侧腹壁粘连。术中随机将上述168例患者分为A、B两组，A组75例，单纯行腹腔镜精索静脉高位结扎术，B组93例，行腹腔镜精索静脉高位结扎术＋肠粘连松解术。应用日本奥林巴斯电子腹腔镜系统及其配套设备，腹腔镜用器械，美国强生公司超声刀（UAS），术前常规器械准备。

1.2治疗方法:所有194例患者均采用气管插管全麻，仰卧位，头低足高，与地面成20°角。采用左侧脐与髂前上棘连线中点处穿刺建立气腹，设定腹腔压力14mmHg。气腹建立满意后，拔出气腹针，于脐下切口采用10mmTrocar穿刺成功后，置入腹腔镜，接监视器，观察下于左、右侧脐与髂前上棘连线中点处采用5mmTrocar穿刺成功，分别置入操作件。探查下腹和盆腔，发现结肠与腹壁是否粘连，并纪录患者肠粘连程度，将术中发现肠粘连患者随机分为两组。A组仅单纯行腹腔镜精索静脉高位结扎术，距内环口约4cm处纵行剪开曲张静脉表面后腹膜约2cm，分离出曲张精索血管长约4cm，仔细剥离并保护精索动脉后，采用超声刀将精索静脉多处电凝后切断。B组行腹腔镜精索静脉高位结扎术＋肠粘连松解术，先采用剪刀、超声刀分离并切断结肠与腹壁粘连之纤维索带，将肠粘连完全松解后再同A组行腹腔镜精索静脉高位结扎术，最后予以手术区域喷洒纤维蛋白胶（安可胶）。

虽然腹腔镜精索静脉高位结扎具有损伤小、操作安全简单、很少有并发症，术后恢复快等优点，但也必须提高警惕，观察血压、心率情况，了解腹腔内有无出血，作好术后处理。术后除常规观察全身情况外，还应注意观察纪录有无腹痛、腹胀，有无肩痛、皮下气肿、阴囊内气肿、水肿等，常规给予预防性抗生素以防感染，如有上述并发症发生应采取相应处理。

术后1、3、6个月分别随访1次，分别就下腹部坠胀不适、阴囊坠胀不适，睾丸疼痛的缓解程度作纪录。完全缓解定义为患者术前所述不适症状完全消失。部分缓解定义为患者术前所述不适症状程度和（或）持续时间有明显改善。

1．3统计学方法:所有数据用X+S表示，采用单因素方差分析（ANOVA），在SPSS10.0软件包内进行统计分析。P<0.05表示有显著性差异。

2结果

所有194例患者中，共有168例（86.6％）术中发现具有不同程度的肠粘连。将此168例患者分为A、B两组，A组75例，单纯行腹腔镜精索静脉高位结扎术，B组93例，行腹腔镜精索静脉高位结扎术＋肠粘连松解术。168例患者均在20～45分钟内顺利完成手术，A组手术时间20～35min（平均27.5±5.4min），B组手术时间25～45min（平均34.5±61min），手术过程平稳，无1例中转开放手术。所有患者术后24小时下床活动。163例患者中，A组72例（96%），B组90例（96.8%），术后1日肛门排气并开始进食，所有患者术后2日均已肛门排气并进食。术后2～3天出院，无手术并发症发生。

术后第1、3、6个月随访。168例患者中155例（A组71例，B组84例）随访资料完整。A、B两组在阴囊坠胀不适，睾丸疼痛症状的消除缓解上均有明显改善，两组无明显差异；在下腹疼痛、坠胀不适等症状的缓解消除上，A组术后6个月完全缓解率为34％，B组术后6个月完全缓解率为94％，两组有明显差异，B组明显优于A组（P<0.05）,见表1、表2。

3讨论

精索静脉曲张（VC）是泌尿外科的常见病、多发病，主要以阴囊坠胀、下腹部不适及不育就诊,在男性人群中发病率为10%-15%[1],精索静脉曲张是男性阴囊坠胀、下腹不适的重要原因，也是引起男性不育的最主要原因，手术是治疗的主要手段,指征为临床症状明显者和(或)引起男性不育者。精索静脉曲张的传统开放手术治疗主要有三种术式：腹股沟下入路（Mamar术式)、腹股沟入路(Ivanissevich术式)和后腹膜入路(Palomo术式)。此三种开放术式均不进入腹腔，因此传统的开放手术也就无法发现精索静脉曲张患者是否伴有肠粘连，仅仅单纯行精索静脉结扎术。回顾既往文献，尽管精索静脉曲张开放术式的手术治愈率也较高，但其治愈标准仅根据患者术前术后的B超结果及体征改善情况作为指标进行研究，也有文献指出其开放术式可以明显改善患者的阴囊疼痛症状，但尚没有文献专门针对精索静脉曲张开放术式对下腹坠胀不适症状的改善情况做专门研究。

自1992年Hagood[6]应用腹腔镜成功地完成了第一例精索静脉高位结扎术，该项技术便得到了广泛推广，随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术已成为当前VC治疗的标准术式。腹腔镜技术的应用，使我们第一次能够在术中清楚看到精索静脉在腹腔内的走行及毗邻情况，实现真正的高位结扎。早在1994年，阮旭晴等[7]在国内率先报道腹腔镜精索静脉高位结扎术时，便已指出“个别病人，虽无手术史，但结肠在内环处与外侧腹壁可有膜状粘连，将精索血管部分或完全覆盖，需将粘连松解推开结肠后才能施行结扎术”，但迄今没有文献就此作专门研究。

本次研究中，194例伴有下腹部坠胀不适的精索静脉曲张患者中，168例术中发现存在肠粘连，并且通过随机对照研究，我们发现与单纯行腹腔镜精索静脉高位结扎术相比，联合肠粘连松解术可以有效地改善患者下腹部不适症状，而两组在改善阴囊疼痛及潮湿等方面没有显著差异。

回顾文献，既往研究表明肠粘连松解术在缓解下腹部症状方面效果确切。Chan和Wood曾对慢性盆腔痛并腹腔粘连的患者进行回顾性研究。研究者对所有患者进行了诊断性的剖腹手术,同时有腹腔粘连者施行粘连松解术,对67.6%患者随访,发现能够治愈65.1%的慢性下腹痛。Daniell(1989年)对42例有肠粘连和(或)腹壁粘连的慢性盆腔痛患者进行粘连松解术(38例女性,4例男性),40例行腹腔镜粘连松解术,2例要求剖腹手术,术后至少随访4个月,结果67%患者慢性盆腔痛缓解,仅33%认为疼痛未缓解甚或加重[8]。并且随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜技术已经成为下腹及盆腔痛重要的探查及治疗手段。

由此我们可以得出结论，精索静脉曲张患者的阴囊潮湿、疼痛、坠胀症状与精索静脉曲张密切相关，精索静脉结扎术可以有效地治愈上述症状。而精索静脉曲张患者的下腹部坠胀不适症状与患者下腹部肠粘连密切相关，腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术+肠粘连松解术较单纯精索静脉结扎术相比，可以明显改善患者的下腹部坠胀不适症状。

通过本次研究，我们可以指出腹腔镜技术的另一优势在于：行腹腔镜精索静脉结扎术可以对术中发现的肠粘连行肠粘连松解术，从而可以有效地改善患者的下腹部坠胀不适症状。而这一优势是传统开放手术无法具备的。

图1乙状结肠与左侧腹壁粘连图2升结肠与右侧精索走行区后腹膜粘连图3左侧乙状结肠与后腹膜之粘连

横行压迫左侧精索静脉图4超声刀松解升结肠与腹膜之粘连慢性盆腔痛或慢性盆腔痛综合征表现为下腹部的疼痛、坠胀、不适及易激惹等，严重者疼痛可以向大腿内侧、腹股沟区及会阴部放射。肠粘连是造成慢性盆腔痛的四大病因之一。从神经生理学观点看,粘连所致的疼痛机理有[9]:①牵涉性疼痛:由于受累的脏器产生向心性自主神经冲动,至脊髓刺激感觉神经细胞,它同样也接受体神经冲动,此时中枢神经系统相应体神经所支配的皮区即有疼痛感觉。牵涉性疼痛最易发生在内脏神经和体神经纤维在脊髓的共同通道处;②内脏疼痛:由于纤维化或纤维化过程对特殊器官的牵拉,引起张力改变或组织缺血,刺激脏器或腹膜而产生疼痛。

综上所述，腹腔镜精索静脉高位结扎术+肠粘连松解术的价值在于：腹腔镜精索静脉高位结扎术可以发现既往开放手术无法发现的精索静脉曲张伴随肠粘连情况；同时行腹腔镜肠粘连松解术可以有效地治疗患者的下腹部不适症状。

参考文献

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