尿激酶治疗小儿包裹性胸腔积液2例

尿激酶治疗小儿包裹性胸腔积液2例

李雪梅林莉

李雪梅林莉(自贡市第一人民医院四川自贡643000)

【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）29-0423-02

结核性渗出性胸膜炎如治疗不及时或处理不当容易造成包裹性胸腔积液脓胸或胸膜粘连肥厚，需多次放置引流管或行胸膜剥离术。2010年10月一2012年02月，我们对2例胸腔积液患儿在常规治疗的同时加用尿激酶胸腔内注射治疗疗效满意，现报道如下。

患儿，女，12岁，因“反复发热1月，咳嗽3天”入院。入院前1个月患儿受凉后出现发热，体温波动于38℃—39℃左右，不伴畏寒、寒战，无抽搐及皮疹，发热以午后及夜间为主，体温可自行下降，在当地私人诊所按“感冒”治疗，患儿体温反复，入院前3天，患儿出现咳嗽，不剧，干咳无痰，伴右胸疼痛，不剧，无明显气促，无面色改变、大汗淋漓及呼吸困难等，到我院就诊，门诊以“发热待诊”收入我院。患儿过去史、个人史无特殊，否认结核病人接触史，有无接种卡介苗不详，未见卡癍。入院体检：体温38.8℃，脉搏105次/分，呼吸24次/分，体重45kg，神清，神可，全身无皮疹，咽红，左肺呼吸音粗，未闻及啰音，右肺呼吸音减低，心音有力，律齐无杂音，腹平软，肝、脾未触及，肠鸣音正常，四肢无畸形，下肢无水肿。入院诊断：发热、咳嗽待诊:结核性胸膜炎？败血症？小儿肺结核，结核性胸膜积液。入院后辅助检查：胸部正位片：右侧胸膜显著增厚，在中下肺野昏暗，密度不均，边界模糊，中外带可见呈“D”字型突向肺野高密度影，右侧膈面及右心缘掩盖，气管心影稍向左移，右肺门结构欠清。B超：皮肤呈强回声带，右侧胸腔见约3.5cm的分离暗区，其内可见多个细条状分隔。入院后诊断为“结核性胸膜炎、结核性胸膜积液”。血常规RBC4.49×1012/L，Hb109g/L，WBC5.63×1012/L，N：67.5%，L：19.92%，PLT：257×109/L，CRP：147mg/L，血沉90mm/h，PPD皮试：++++，大、小便常规：正常。胸水常规：黄色，浑浊，比重：1.032，李凡他试验：1+，WRC：82×106/L，RBC：6428×106/L，单核、多核：0%。胸水涂片未找到抗酸杆菌，未找到癌细胞。胸水生化：腺苷脱氨酶：38.2U/L，CL：105mmol/L,乳酸脱氢酶：511IU/L，胸水总蛋白：50.1g/L，胸水白蛋白：28.1g/L，胸水葡萄糖：4.5mmol/L。胸水培养：无细菌生长。胸水脱落细胞：查见大量淋巴细胞及红细胞。予异烟肼0.3g，qd；利福平0.225g，bid；吡嗪酰胺0.33g，tid;地塞米松10mg，qd；同时给予胸腔贝朗氏管闭式引流，反复改变体位后引流出480ml胸腔积液、此时予NS20ml加尿激酶10万μ胸腔内注入，封管，嘱患者每15min左右变换体位，使药物在胸腔内充分分布，2h后重新开放引流管，再次引流出约80ml胸腔积液后拔管。治疗约5天后患儿未再发热。住院20天后未诉任何不适，出院，院外继续正规抗结核治疗。

患儿，女，12岁，因“咳嗽10天，发现胸腔积液半天”入院。入院前10天，患儿受凉后出现咳嗽，呈2-3声串咳，期间发热2天，体温最高达38+℃，不伴畏寒、寒战，无抽搐及皮疹，在当地医院予“阿莫西林等”输液治疗2天，患儿未再发热，咳嗽未见好转，夜间咳嗽为主，伴痰响及胸痛，无气促、喘息，无乏力、盗汗等。当地胸片示：左侧胸腔中等量积液，在我院门诊以“支气管肺炎、胸腔积液”收入我院。患儿过去史、个人史无特殊，否认结核病人接触史，按时接种疫苗。入院体检：体温37.2℃，脉搏106次/分，呼吸28次/分，体重41kg，神清，神可，呼吸稍促，咽红，扁桃体无肿大，左侧胸廓稍饱满，左侧叩诊稍浊音，双肺少量粗中湿罗音，胸片示：左侧中下胸昏暗，呈致密影，密度欠均，上缘部分清晰，呈外高内低弧形影，左中下肺影被掩盖，左膈面、肋膈角及左心缘、左肺门消失，纵隔心影略右移，心影轮廓显示不均。B超：皮肤呈强回声带，右侧胸腔未见分离暗区，左侧胸腔可见约2.0cm的分离暗区，其内透声欠佳，可见分离。血常规RBC4.6×1012/L，Hb130g/L，WBC10.48×1012/L，N：67.1%，L：21.7%，PLT：248×109/L，CRP：37.1mg/L，血抗结核抗体：阴性。大、小便常规：正常。胸水常规：黄色，微浑，比重：1.038，李凡他试验：+，有核细胞计数：516×106/L，中性粒细胞计数：12%，淋巴细胞计数：80%，单核细胞计数：8%。胸水涂片未找到抗酸杆菌、细菌、新隐球菌、真菌。胸水生化：腺苷脱氨酶：33.8U/L，CL：104mmol/L,乳酸脱氢酶：265IU/L，胸水总蛋白：51.8g/L，胸水白蛋白：31.6g/L，胸水葡萄糖：5.6mmol/L，胸水培养：无细菌生长。肝肾功：正常。血培养：阴性。入院后诊断为“支气管肺炎、结核性胸膜炎。左侧胸腔积液”，予链霉素0.75gimqd,头孢西丁2.0gbid,美洛西林舒巴坦2.0gbid,异烟肼0.3gqd，利福平0.45gqd,地塞米松8mgbid,同时给予贝朗氏管胸腔闭式引流，反复改变体位，持续引流出1600ml胸腔积液后不再流出，在入院后连续3天分别予NS20ml加尿激酶10万μ、10万μ、5万μ胸腔内注入，封管，嘱患者每15min左右变换体位，使药物在胸腔内充分分布，2h后重新开放引流管，分别再次引流出约70ml、86ml、56ml胸腔积液后拔管。患儿咳嗽症状渐好转，住院13天后未诉任何不适，出院，院外继续正规抗结核治疗。

2讨论

胸腔积液是临床较为常见的一种临床症状[1]。近年来随着肺结核发病率不断升高,胸腔积液的发病率也不断增加。结核性胸膜炎时，结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的机体胸腔中，引起由于T淋巴细胞介导的细胞免疫反应，导致胸膜通透性增加，胸腔积液形成[2]。胸水处理不及时，容易使胸膜包裹或被分割成多个小房，形成胸膜腔纤维化和瘢痕形成，导致抽液困难，使治疗时间延长，肋间隙变窄或胸廓变形，影响肺功能。因此，怎样使胸腔积液引流更快更彻底，对减少胸膜腔枯连、肥厚、纤维化至关重要。在临床上通常通过胸穿针反复抽取胸水的方法排除胸水，但这种方法需多次进行，每次抽水量少，不能抽尽，而且费用高，反复穿刺可造成穿刺部位瘢痕及疼痛，给患者造成恐惧感。目前临床上成人加用尿激酶注入治疗结核性胸腔积液，取得了较好的疗效[3、4]，而在儿童未见报道。

本2例患儿有发热、咳嗽、胸痛等结核性胸膜炎的表现，B超及胸片提示有胸腔积液，在院外均已确诊，但疗效不佳，在我院予抗结核、胸腔闭式引流加尿激酶胸腔注入及对症治疗，取得了良好的疗效，患儿未发现有明显的药物相关性不良反应。尿激酶是一种纤溶酶，可直接使纤溶酶原转变为纤溶酶，使胸腔内已形成的小房分隔纤维蛋白溶解，积液易于引流，尽快排空。同时，尿激酶可使胸膜表面毛细血管、淋巴管通畅，壁层胸膜吸收能力增加，进一步促进胸水吸收，减少胸膜的肥厚与粘连。

总之，胸腔内注入尿激酶治疗结核性胸腔积液具有价格低廉、安全、简便等优点，值得临床推广应用。

参考文献

[1]BeattyJ,BarrsV.PIeuraIeffusioninthecat:apracticaIapproachtodetermineaetioIogy[J].JFeIineMedSurg,2010,12(9):693-707.

[2]曹月琴,朱明林,苏百龄.ADA、IFN-γ在鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液中的价值[J].临床肺科杂志，2012，17(9):1666-1667.

[3]杜茜茹，姚正林.微创置管引流联合尿激酶及地塞米松治疗结核性胸腔积液110例[J].临床肺科杂志,2012,17(2):375.

[4]岳莉莉，潘虹强.中心静脉导管留置并注入尿激酶治疗结核性胸腔积液临床观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（6）:610-611.