青春发育异常妇科治疗

青春发育异常妇科治疗

李翔云

李翔云（漠河县漠河乡中心卫生院165303）

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0196-03

【摘要】目的讨论青春发育异常妇科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论特发性性早熟症可用合成孕激素抑制Gn及F2的分泌、性征发育及月经来潮。

【关键词】青春发育异常妇科治疗

一女性同性性早熟症

【概述】

指女童8岁前出现女性第二性征(乳房发育)或10岁前月经初潮。

【临床表现】

大致分为两类：

1.真性或依赖于GnRH的性早熟因中枢神经系统(CNS)、下丘脑一垂体一卵巢轴过早激活所引起。过早激活的原因有：

(1)特发性或体质性性早熟症：其原因未阐明。

(2)脑性性早熟症：较为少见。有下丘脑后部肿瘤(如灰结节错构瘤。有自主分泌GnRH的功能)、头部放疗或外伤、炎症、脑积水等引起。

(3)先天性肾上腺皮质增生症：若在4～8岁后才用皮质激素治疗，可引起真性性早熟。

(4)原发性甲状腺功能减低：因过高的促甲状腺激素(TSH)对卵泡刺激素(FSH)受体的交叉作用，也可引起真性性早熟，此类病人有高泌乳素血症及泌乳，无生长加速。

患儿有高雌激素血症的表现，如乳房发育、小阴唇增大、色素沉着；阴道黏膜成熟改变，细胞学涂片(V片)成熟指数(MI)右移，月经初潮提前。阴毛常不提早出现。直肠指诊及B超检查可见双侧卵巢及子宫增大，卵巢内有多个较大的无回声区。可有排卵及生育能力。但性心理成熟不提前。南于生长激素(GH)分泌增高，身高增长过早加速，骨龄较实际年龄超前，致使骨垢提早闭合，影响最终身高可能较矮。脑性性早熟症还可有神经系统症状。

2.假性或不依赖于GnRH的性早熟由于外周来源的雌激素过早分泌所引起。其原因有：

(1)卵巢多发性滤泡囊肿：正常女童尸检及B超检查时，在4～8岁就可观察到卵巢多发性微囊，直径<9mm，≥4个，时而出现时而消失，常无功能。有时这种无功能的卵巢滤泡可转变为自主性分泌雌激素的滤泡囊肿，而引起假性性早熟。机制不清楚。

(2)卵巢分泌雌激素肿瘤、肾上腺分泌雌激素瘤。

(3)通过各种途径接触外源性雌激素。

(4)McCuneAlbright综合征：由卵巢自主性黄素化滤泡囊肿所致的假性性早熟、多发性骨纤维异样增殖及皮肤咖啡斑三联征组成。与细胞膜受体耦联的激动型鸟嘌呤核苷酸结合蛋白α基因突变所致的假性性早熟症也有上述高雌激素血症的表现，但生长加速及骨龄提前较少见，无排卵及生育能力。直肠指诊及B超检查可能发现卵巢肿物。外源性性早熟症可能追问出含雌激素物质的接触史。McCune-Albright综合征患者可观察到皮肤咖啡斑及骨骼局部膨隆或畸形，X线检查可见不规则密度减低区。

3.乳房早发育可为单侧或双侧，为正常青春发育的一种变异。可能与FSH水平不规则波动或靶器官过度敏感有关。雌激素升高为短暂性，临床上一般检测不到。病程不进展，不影响生长。无青春发育的其他症状。但也有报道其中14%为真性性早熟症早期。

【诊断要点】

首先应与乳房早发育、其他原因引起的阴道流血(炎症、外伤、异物、肿瘤)相鉴别。确定为同性性早熟症后，应鉴别其病因位于中枢还是外周；详细询问症状出现的时间、有无诱因、进展情况；既往有无头部外伤、惊厥史。测身高、皮肤咖啡斑、乳房及阴毛Tanner5级分期、腋毛、外阴发育、盆腔有无肿块等。V片、骨龄、盆腔超声检查皆可能有帮助。血FSH、黄体生成激素(LH)、E2基础水平测定由于缺乏正常值及与正常儿童有重叠，往往价值有限。已确定下丘脑-垂体-卵巢轴激活最准确的指标是GnRH兴奋试验LH反应值大于FSH反应值，或LH反应值高于10IU/L，即LH优势型反应，为中枢性性早熟症；注射后LH反应值小于FSH反应值，为FSH优势型反应，则不肯定卵巢轴未激活，应随诊病情变化。假性性早熟症GnRH兴奋试验反应低下。可采用简化法，即清晨空腹静脉注射GnRH(商品名戈那瑞林)25μg(生物活性相当于100/zg，以生理盐水2ml溶解)，于注射前、后30分钟各抽血2ml，测定LH、FSH浓度即可。

【治疗方案与原则】

1.真性性早熟症应行头颅磁共振显像检查，若有占位病变，应请神经外科酌情处理；若无占位病变及其他脑内疾病的证据，应诊断为特发性性早熟症。

特发性性早熟症可用合成孕激素抑制Gn及F2的分泌、性征发育及月经来潮。常用的有醋酸氯地孕酮2mg/d、左炔诺孕酮2～4mg/d。但不能抑制骨骼提早发育，不改善身高；长期使用应注意肝脏及某些孕激素的雄激素活性，故应用最小有效剂量。20世纪80年代后，认为长效GnRH激动剂为更好的治疗选择。已有的制剂有：亮丙瑞林(抑那通)、曲普瑞林(达必佳或达菲林)等，每4周注射1次，每次3.75mg；年龄小于6岁者剂量可减半。用药初期有短暂的垂体兴奋期，约2～4周后转为抑制，临床可见到乳房缩小，V片MI左移，月经停止，生长及骨成熟速度减慢，最终身高可获改善。疗程需较长，约11岁后停药，约1年后月经初潮，以后排卵生育功能皆正常。不良反应可为变态反应、抑制不全，故应监测症状、血Ez水平(要求达到10pg/ml以下)、身高、骨龄，必要时重复盆腔B超、G-nRH兴奋试验。

2.假性性早熟症应根据病因采用针对性处理，如切除肿瘤、切断外源性雌激素接触。原发性卵巢多发性滤泡囊肿可用合成孕激素治疗，少数情况下也可在腹腔镜下剔除囊肿。McCune-Albright综合征则需用芳香化酶抑制剂或合成孕激素治疗。骨骼病变尚无有效治疗。乳房早发育则只需观察随诊。注意除外真性性早熟的可能性。

3.心理治疗对患儿及家长进行耐心的解释，解除顾虑或焦急心情，积极配合治疗；并应对患儿进行一定的保护，避免受到性骚扰。

二青春发育延迟及性幼稚

【概述】

青春发育延迟是指女孩13岁后仍未出现乳房发育或15岁时仍无月经初潮。性幼稚是指永久性的性征及性器官不发育。

【临床表现】

1.体质性或特发性青春发育延迟由于卵巢轴功能延迟激活所致。表现为13岁仍无第二性征发育，身高可能较同龄儿童低2个标准差，骨龄小于实际年龄，但与身高及生长速度相符。血FSH、LH和E2浓度及LH对GnRH的反应均为青春期前水平。一旦骨龄达到12～13岁时，会自然出现青春发育的特征，并经历正常的过程达到性成熟和正常成人的身高。患儿的父母或姊妹青春发育可能亦迟。

2.低促性腺激素性性腺功能低下由于GnRH脉冲分泌相对或绝对世不足，或GnRH分泌的幅度与频率异常而引起。

(1)中枢神经系统疾病：肿瘤如颅咽管瘤、松果体瘤、泌乳素瘤等。常伴有一种或几种垂体促激素缺乏、头痛、视野缺损、牛长障碍、骨龄延迟，其他如感染、损伤、先天畸形或头部放疗后。

(2)孤立性促性腺激素缺乏(Kallmann's综合征)：表现为类宦官体型，血FSH、LH和E2均低下，常伴有嗅觉障碍和其他畸形。该病有KAL1基因突变。可为常染色体显性、隐性遗传或X连锁遗传。

(3)特发性垂体GH缺乏症：约50%的患儿有围生期异常，如臀位出生及m生后窒息。CT或MRI可见垂体萎缩或垂体柄断裂。表现为生长障碍、青春延迟。

(4)功能性促性腺激素缺乏：严重的全身和慢性消耗性疾病及营养不良等，均可能发生青春延迟。

神经性厌食常见于执意减肥或精神紧张型女孩。患者进食习惯反常，或厌食或食欲过盛。有严重的低体重、低体温、低血压、畏寒、运动过度、情绪紧张等。一般性格内向，行为有强迫性。同时还表现有青春延迟、原发或继发闭经。另一种情况是高强度运动员或芭蕾舞演员等，因运动量大、体脂过少，其青春发育、月经初潮均较同龄女孩延迟。其他如青春期前高泌乳素血症、青少年吸毒、甲状腺功能低下和库欣征，亦常与青春延迟有关。

3.高促性腺激素性性腺功能低下由原发性卵巢发育不全或功能障碍所致。见于先天性性腺发育不全(Turner综合征)、46，XX和46，XY单纯性腺发育不全、青春发育前卵巢早衰、幼年时切除卵巢或卵巢部位放疗或化疗损害(详见性分化发育异常)。

【诊断要点】

女孩年龄已过13岁而无性征发育，或性征开始出现后5年仍无月经来潮.应进行FSH、LH及E2测定。若FSH及LH水平升高，则表明病因在性腺。此时核型的检查十分必要。

低促性腺激素性性腺功能低下与体质性青春延迟的鉴别诊断有时比较困难。详细的出生、生长发育史、头部创伤史等，测定身高、体重，并计算其与正常同龄同性别儿童相比的标准差及性征发育的期别，注意排除心、肺、肾及胃肠疾患。实验室检查包括LH、FSH测定及GnRH兴奋试验的反应。放射学检查包括骨龄、头部CT或MRI检查等能发现占位病变。盆腔超声检查有助于了解子宫和卵巢发育情况。当上述检查仍不能鉴别时，一段时间的随诊观察很有必要。

【治疗方案及原则】

1.体质性青春延迟原则上只须观察随诊，当骨龄达到13岁后，自然会开始正常的青春发育过程。

2.性幼稚

(1)去除和纠正病因：对中枢神经系统肿瘤或疾患，可根据情况决定手术抑或非手术治疗。功能性促性腺激素低下是可以逐渐纠正和调整的，如改善营养状态，鼓励进食，增加体重；对甲状腺功能低下则应纠正甲低；治疗库欣综合征及高泌乳素血症等内分泌异常；严禁青少年吸毒等。

(2)低促性腺激素性性腺功能低下：

1)雌孕激素替代：促使第二性征发育，诱导人工月经。

2)促进生育：GnRH脉冲治疗适用于垂体对黄体生成激素释放激素(LHRH)反应良好、已婚想生育的患者。人绝经后促性腺激素(HMG)用于垂体本身功能障碍者。溴隐亭用于高泌乳素血症所致者。

3)对于身材矮小的性腺功能低下者，或已明确有GH缺乏的患者，应尽早应用GH治疗。在应用GH治疗期间不要同时应用雌激素。

(3)高促性腺激素性性腺功能低下：只能用雌、孕激素替代治疗。Turner综合征应在骨龄13岁后开始应用。有Y染色体存在的性腺发育不全，应尽早行性腺切除，术后用雌激素替代治疗。

参考文献

[1]程静.叶碧绿.女性同性性早熟16例临床分析[期刊论文]-温州医学院学报2004(1).

[2]陆湘云.性早熟的发生原因及处理原则[J]实用妇科与产科杂志,1993,(01).