规范化教学查房在呼吸内科临床实习中的优势

规范化教学查房在呼吸内科临床实习中的优势

杨美玲

广西医科大学第一附属医院530022

摘要：目的教学查房是指在临床带教老师指导下，以现有临床住院病例为基础的实践教学，是临床医学知识传授的一种重要的方法之一。也是临结合临床教学改革，探索案例教学法在呼吸内科教学中的应用。方法选择恰当的、高质量的教学案例，编制合理准确的问题，要求学生课前预习，鼓励学生在课堂上积极思考和参与讨论。结果案例教学法在呼吸内科的教学中取得了良好效果。学生成绩显著上升，其不仅具备了一定的专业知识和较强的临床能力，而且学习兴趣明显提高；教学督导组及管理干部对该专业教学给予较高评价。结论案例教学法在呼吸内科教学中可行，值得坚持和推广。

关键词：医学教育；案例教学法；呼吸内科

临床实习教学过程中的重要环节，是教学医院提高教学质量、完成教学任务必不可少的手段之一。以往我们的教学查房是由带教老师带着一群实习同学到病床边问病史、查体后，另择场地实习同学分析、归纳、总结病例，可能也会提些问题，整个过程带教老师是主体，学生被动的观察和思考。因为医学知识的复杂性无法完全理解和消化，因此学生学习的积极性不高。为了提高学生临床辨证思维、诊断和治疗能力，巩固基本理论、基础知识和基本技能，加强实习生临床分析问题和解决问题的能力，我院进行了规范化教学查房改革，至今1年取得了令人满意的成果[1]。

1以往教学查房存在的不足

1）重视不够

进入实习阶段的学生都已经完成了医学基础课程的学习，实习阶段的教学查房的某些病例可能在诊断学或内科学上有类似，如肺气肿。殊不知实习阶段的教学查房更注重临床和相关疾病延伸及新的诊治指南。但有些同学认为已经学过的东西再拿出来讲内容不新颖的，缺乏足够的认识，学习兴致不高，甚至不屑于参加[2]。此外老师的教学查房准备也不充分，容易使教学查房流于形式，如同走马观花，不能激发学生的学习兴趣。教学查房，边查边讲，这是大家熟悉和接受的方式。虽然临床教学倡导启发式、互动式教学，但在临床教学查房过程中教师往往滔滔不绝地讲述贯穿查房始终，无意识地又回归了填鸭式教学，而忽略了学生的需求。查房者高谈阔论，脱离了患者的具体病情，使查房变成理论性讲课，不能以实际病例为基础，引导学生观察病人。相当一部分教师虽有丰富的临床经验，但查房形式枯燥、呆板，启发式、互动式查房少，查房教学对学生的吸引力不足[3]。

2）教学查房不规范

各科根据自己的以往经验各自为政，教学查房形式各有千秋，包括教学查房总体目标不明确，未能按照实习教学大纲内容实施，查房要求不清楚，内容上缺乏整体性，系统性，程序不够规范，方法、技巧未掌握好，影响了查房质量。查房步骤不完整，要么忘记系统汇报病史，要么忘记重要体征查体。查房分析不够严谨、深入等等。有的科室甚至没有专门的教学查房，而是将其与疑难病例讨论或日常查房混一谈，教学查房质量显然得不到保证[4]。

2规范化教学查房在呼吸内科临床实习的应用

1）教学准备

主持教学查房的教师一般要求副高或以上职称的医师担任。教师要提前准备备查病例，事先要查看病人，并取得病人的合作许可。选择病例要符合教学大纲要求、有一定典型性，以常见病、多发病为主，或便于对某一症候群进行鉴别诊断的病例。一般不选择诊断不明确的疑难杂症。提前3天以上确定病例，并通知实习学生。同时通知住院医师及主治医师等相关人员做好相应准备。查房前学生要提前熟悉患者病情和体征，准备必要的临床辅助检查材料，如：心电图、X线片、CT片等。复习相关理论知识。准备好病史汇报和体格检操作[5]。

2）课堂实施

首先，教学查房由病房开始，入病房前查房主持医师和操作的学生要洗手。查房时，各级医师的站位顺序要规范化。教学查房主持医师和操作实习医师、查房用小车在病床右侧，住院医师及其他医师站及非操作实习在病床左侧，观摩人员在床尾。

查房时各级医师所站位置：（见示意图）

A：教学查房主持医生B：操作实习医生C：汇报实习医生

D：其他医师或实习医生E：观摩人员F：查房用小车

其次，实习医生汇报病例，要求脱稿。内容包括：一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、现病史、入院情况、入院后病情变化、辅助检查结果、初步诊断及治疗方案选择等。病人主管医师及主治医师依次补充汇报：重点补充近期病情演变以及实习生汇报中遗漏的情况，并提出需要解决的问题。由实习生询问病情进展并做体检，特别是专科检查（诊断及鉴别诊断有关的体征）。查房主持人示范：示范时站在病人右侧。向病人问候，要求病人予以配合，并从中了解患者精神、言语、对答反应情况。根据实习和住院医生汇报病史中的不足予以补充询问，，随时指出缺点和不足，提高下级医师的表达能力，培养实习医师书写完整病历的功底。对患者进行重点查体，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，特别是引导学生注意所查病例重要阳性体征及其在病程演变中的变化。观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价和指导，检查过程中注意手法规范，体现人文关怀[6]。

3）开展以问题为中心的案例教学法

查房主持人分析、讲解：回到示教室或办公室，围绕教学查房的目的，针对本教学病例进行，内容包括病史特点、诊断依据与鉴别诊断、重要辅助检查的意义、治疗方案的选择以及相关医学前沿信息。与以往以教师讲授为主的传统教学查房不同，目前开展的规范化教学查房更注重以问题为中心的案例教学法。讲解过程中开展引导式讨论，学生参与回答问题，并对本次学习内容小结。

设计的问题中应隐含大量诊断与鉴别诊断的信息，符合临床面对患者时的实际情况，遵循真实的临床诊断思维过程；有利于调动学生的兴趣和主动性，有利于其进行分析而不是单纯的死记硬背。案例教学中选择的典型案例还要尽可能保证所含识的多样性和全面性。

3规范化教学查房的优点

1）突出规范性，体现临床特性

教学查房不同于课堂教学，无论从形式还是内容方面均与讲课有较大差别。教学查房是理论教学和临床实践的结合，是课堂教学的补充和延伸。教学查房要结合科室收治患者疾病种类进行，是以患者为主题，而非以某种疾病为主题，同一患者可能患有一种或多种疾病，因此，教学查房是对课堂讲授知识的一次既有纵向的又有横向的综合运用与检验，这就是教学查房的“临床特性”。

2）有利于提高教师教学水平

教师作为教学设计者、学习组织者及学生自主构建知识引导者，面对越来越多新问题的出现，如医学理论不断更新和诊疗技术发展变化，必然要深入到临床实际工作中。与此同时，教学中学生提出的许多尖锐问题促使教师更多思考，从而对临床问题的把握更细致入微。因此，教师指导学生剖析临床病例、解决实际问题的过程，也是教师再学习的过程，会进一步提高教师自身的业务素质。

3）有利于学生创新意识及解决分析问题能力

临床案例教学法要求树立以学生为中心的新型教育理念，致力于培养学生的创新精神和创新能力，转变传统医学教育模式中以教师为绝对权威，把学生当作被动倾听者与接受者的惯性思维。这要求在临床案例教学法实行过程中，让学生自己感受、观察、分析和思考，使感性思维升华为理性思维，进而使医学生主动把握疾病病程，并掌握疾病发生、发展变化的规律。学生们通过真实、典型临床病例的讨论，亲身感受临床分析、思考推理和判断的全过程，充分体会主动参与、探究发展、交流合作的学习方法带来的乐趣。通过案例教学法，将呼吸内科的理论充分融人典型案例中，不仅激发学生学习兴趣。强化和掌握基本知识，而且利用这些知识和案例中典型演变过程、影像学资料进行分析，总结该案例的临床特点，加深对该案例疾病的认识和掌握[7]。

总之，采用以诊治指南为基础的病例教学不仅可以培养学生的循证医学思维、有助于其养成规范化诊治的医疗行为习惯。还利于提高教师的综合素质，值得推广。案例和问题的精心选择和设置，教师的充分准备和上课时及时诱导与总结，是成功实施教学的重要因素。

参考文献：

[1]邹志康，孙金杰，吴颖超，等.住院医师规范化培训临床教学查房的实践与体会[J].中国医院管理，2014，34（11）：39-41.

[2]孟群.中外住院医师/专科医师培训制度概况[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010.

[3]魏嘉平.主治医师临床教学查房规范[Z].2010.

[4]严春泽.全科医生-专科医生联合教学查房在全科医生规范化培养中的运用[J].中国全科医学，2014，17（13）：1518-1520.

[5]丁静，魏斌，杜雪平.全科住院医师规范化培训社区带教中的体会［J］．中国全科医学，2011，14（10）：3295－3297.

[6]候光碧.跨科室联合查房在医院业务管理中的作用［J］．现代医药卫生，2003，19（12）：1657.