血液滤过在重度中毒性横纹肌溶解症中的治疗及护理

血液滤过在重度中毒性横纹肌溶解症中的治疗及护理

袁燚刘甜叶荔妮

袁燚刘甜叶荔妮（广州市第十二人民医院重症医学科510620）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）19-0254-02

【摘要】目的通过观察重度中毒性横纹肌溶解症患者应用血液滤过治疗，分析其疗效及护理要点。方法对21例重度中毒性横纹肌溶解症病例的血液滤过治疗及其护理进行回顾性分析。结果21例病例接受血液滤过治疗后肌酶、肾功能均恢复正常，血滤过程未有出现致命性并发症。结论中毒性横纹肌溶解症患者尽早使用血液滤过治疗结合精心护理，能显著改善病情，预后良好。

【关键词】中毒横纹肌溶解症血液滤过护理

横纹肌溶解症是一组由于各种原因导致的横纹肌细胞受损，细胞膜完整性改变，细胞内容物如酶、肌球蛋白等漏出，释放入血液中所引起的临床综合征。常伴有电解质紊乱、心律失常、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭等诸多并发症，部分病人病情凶险，预后不良[1.2]。自2008年起我科对中毒性横纹肌溶解症患者应用血液滤过治疗，均取得良好效果，现将治疗效果及护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料以我院重症医学科2008年12月至2012年12月收治的21例确诊为重度中毒性横纹肌溶解症患者作为观察对象。其中男性12例，女性9例，年龄15-65岁，平均（32.4±11.13）岁。病因：有机磷中毒7例、毒鼠强中毒6例、一氧化碳中毒3例、酒精中毒3例、毒品中毒2例。所有病人发病前均无肾脏疾病、肌肉神经系统疾病和心肌梗死病史。

1.2治疗方法所有病人在确诊后立即进行床边静脉-静脉血液滤过治疗，使用百特BM25血液净化机，滤器为费森尤斯AV600。视患者凝血情况使用肝素或无肝素抗凝；采用前稀释方式，置换液速度2-4L/h，血流速140-200ml/min；置换液A为生理盐水3000ml+注射用水500-750ml+5%葡萄糖注射液250-500ml+25%硫酸镁3.2ml+10%葡萄糖酸钙30ml，置换液B为5%碳酸氢钠注射液250ml，A液B液同步输入。治疗过程动态监测床边血气生化分析、凝血、血常规、肾功能、肌酶。血滤治疗时间12-18小时，三天后评估实验室检查结果及临床症状，将治疗时间改为8小时，隔天一次。

1.3监测指标治疗前后抽血作血常规、出凝血时间、肾功能（尿素氮、血肌酐、胱抑素C）、肌酶检查。治疗过程Q2h查床边血气生化分析及微量电脑血糖；持续心电监护，Q1h记录生命体征及液体出入量。

1.4统计方法采用SPSS13.0软件进行统计分析。所有资料均采用均数±标准差表示，治疗前后比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床效果

21例重症中毒性横纹肌溶解症病人经血液滤过治疗后临床症状均明显好转，未有死亡病例。血滤过程发生血压下降6例，经补液及使用升压药物处理后，血压恢复正常；未有出现心律失常、脑血管意外及致命大出血等致命性并发症。所有病例经过5-14天（平均8.3±5.6天）血滤治疗后，肌酶均有明显下降，肾功能指标下降，尿量恢复。除1例病例肾功能恢复延迟，转为血液透析治疗12天后肾功能恢复正常。所有病人随访至今肌酶、肾功能正常。

2.2治疗前后实验室检查结果见表1

表1血液滤过治疗前后患者实验室检查结果（n=21）

注：尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cysc）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、标准碳酸氢根（SBC）。

3护理

3.1血液滤过前的护理⑴做好沟通解释及心理辅导。中毒病人较其他病人更容易产生恐惧、抵触治疗的情绪，在实施血液滤过之前充分向患者及家属解释治疗过程及预后，为患者树立信心，消除他们的紧张焦虑心理，取得他们的配合；必要时配合使用镇静药物，避免管路意外拔出和保证治疗效果。⑵做好置管护理。一般选择颈内静脉或股静脉建立血滤通路，保证血流速度。尽量让患者保持适当体位,不可扭曲或折叠管道,防止管道受压、脱落或断开；股静脉置管患者置管侧下肢不得弯曲90°。⑶充分做好上机前准备。根据医嘱置换液配方准备置换液，配置过程注意无菌操作。使用肝素盐水预冲管路，避免管路阻塞影响疗效，增加治疗费用。

3.2血液滤过中的护理⑴严格无菌操作，根据操作步骤上机，并根据病情设置治疗参数。治疗过程中密切观察机器运行状况，及时处理各种报警。注意静脉壶中有无血凝块以及跨膜压变化，无肝素化抗凝处理患者必须定时予生理盐水冲洗管路。出现跨膜压持续升高或破膜必须更换滤器，以保证治疗效果。⑵血滤过程密切观察生命体征、意识、瞳孔、出入量的变化并作好记录。Q2H抽血行床边血气生化分析和电脑微量血糖监测，结果报告医生，调整置换液配方。持续泵入肝素抗凝患者加查凝血四项，及时调整肝素用量。⑶床边血液滤过治疗过程8-18小时，患者须保持平卧位，背部肌肉受压时间增加。必须在协助下加强翻身及皮肤压疮护理，有条件医院可使用ICU专用治疗床翻身，减轻护理工作量。

3.3血液滤过后的护理⑴根据患者凝血情况及管路体积使用适当体积比量肝素封管；管路堵塞可使用尿激酶2万U稀释后抽吸冲洗管路。⑵治疗后注意患者生化、凝血、血常规情况，观察有无出血倾向，严格管理液体出入量，注意心电图变化，有无出现心律失常；及时报告医生协助处理异常情况。⑶严格消毒穿刺点及留置导管的接头处，每日更换无菌敷料，保持干燥并密切观察局部反应。

4讨论

有明确毒物接触史同时伴有肌肉疼痛、肌无力、肌肉痉挛、肿胀、急性肾功能不全表现时须高度警惕中毒性横纹肌溶解症的发生。部分病人可因中毒表现突出而掩盖了横纹肌溶解症的诊断。横纹肌溶解症的治疗关键是早诊断，及早补液，碱化尿液，避免肾功能损害；亦有学者提出早期特别是在肾功能尚未出现衰竭以前就积极行血液净化治疗，能提高抢救成功率[3]。重度中毒性横纹肌溶解症病人往往并发明显的全身炎症反应，部分病人出现MODS。与传统血液透析相比，血液滤过能有效降低肌红蛋白浓度，同时可有效清除大量炎症介质，阻断MODS的发展进程[4.5]。本研究中21例重度中毒性横纹肌溶解症病人应用高通量血液滤过治疗后，血肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平显著下降，肾功能恢复理想，血液滤过治疗无致命性并发症发生，无死亡病例，能明确提高抢救成功率。

综上所述，中毒性横纹肌溶解症患者尽早使用血液滤过治疗结合精心护理，能显著改善病情，预后良好。

参考文献

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