1例肌壁间妊娠探讨

1例肌壁间妊娠探讨

汤福想刘玉玲

郑州大学第二附属医院河南郑州450014

子宫肌壁间妊娠（intrarmyouralpregnancy，IMP）是一种罕见的异位妊娠，是指妊娠囊在子宫肌层着床并生长发育，而与宫腔、输卵管均不相通，约占异位妊娠的1%，于1913年由Doederlein等（1）首次提出。近年来国内外报道其发生率呈上升趋势。我院至今接诊1例IMP，现报告如下。

1临床资料

女，21岁，以“腹痛6小时”为主诉急诊入院。患者6小时前无明显诱因出现下腹部疼痛，当时无恶心、呕吐、腹泻等症状。患者40天前曾因早孕于外院行“人工流产术”，术前彩超示宫内早孕，胚胎存活。术后2周复查彩超子宫附件未见异常。术后30天有性生活。辅助检查：腹部彩超示：子宫内膜厚约4.3mm，宫腔底部可见范围约17*14mm无回声，内透声尚可。双附件区未见明显异常。腹腔扫查：肝周、肝肾间隙、脾周、脾肾间隙、下腹部可见游离液体回声，较深处位于右下腹，深约36mm，内透声尚可。血B-HCG1112.0mIU/ml。腹部CT示：腹水、盆腔积液。盆腔内高密度影，盆腔积血?软组织包块？宫腔内低密度影，宫腔积液？入院查体：T37.7℃P131次/分，BP111/68mmHG神志清、精神查，表情痛苦、面色苍白。心肺听诊无异常。腹肌紧张，压痛及反跳痛明显。妇科检查：阴道少量血迹，宫颈：光滑、常大，宫颈摇举痛明显。宫体：前位，有漂浮感，压痛明显。双附件区未及明显异常。急诊以1、腹痛待查：宫外孕？急性出血性输卵管炎？急性腹膜炎？2、人流术后收入妇产。于入院第二日行腹腔镜探查术，术中见盆腔大量积血，约2300ml，子宫常大，子宫前壁可见一直径约1cm紫蓝色结节隆起，可见活动性出血，右侧宫角稍膨大，双附件外观无异常。与家属沟通，行宫腔镜检查，见宫颈外观无异常，右侧宫角稍深，可见右侧输卵管开口，左侧宫角及输卵管开口可见，宫腔未见明显异常及增生物。腹腔镜下扩大切开子宫前壁隆起处，可见肌壁间一大小约3*2*2cm紫蓝色结节，完整切除后送病理。术后病理提示：1、（肌壁妊娠物）可见绒毛组织、凝血块及纤维样渗出（符合肌壁妊娠）2、（子宫内膜）蜕膜组织、绒毛及滋养叶细胞。3、（肌壁内囊性物）肌壁间出血。术后第三天复查血B-HCG230.82mIU/ml。出院后门诊随访至血B-HCG下降至正常。

2讨论

2.1IMP的发病因素子宫肌壁间妊娠的病因目前尚不明确，可能缘于合胞体滋养层的细胞溶解性增强及子宫内膜蜕膜化缺陷，由于剖宫产术、多次人工流产术及子宫肌瘤剔除术史等造成子宫内膜损伤，导致内膜窦道形成，或孕囊通过子宫内膜异位病灶形成的窦道种植于肌壁间，或者是体外受精、胚胎移植过程中发生困难，形成了一个错误的通道，最终使得孕囊穿透至肌层，或子宫浆膜层部分破坏形成缺陷，受精卵种植于浆膜层后又向内迁移（2）。本文1例发生于人工流产术后，因此加强人流术后关爱，落实避孕措施并坚持正确使用，对预防肌壁间妊娠有重要意义。

2.2IMP临床特点患者在停经早期的临床表现无特异性，可类似于早孕，阴式彩超可协助诊断。本文1例肌壁间妊娠破裂时临床症状与输卵管妊娠破裂相似，有剧烈下腹疼痛肛门坠胀、失血性贫血、血B-HCG升高等。

2.3IMP的诊断子宫肌壁间妊娠的早期诊断非常关键，如能做到早发现、早处理，不仅可以预防子宫破裂大出血，而且可以避免不必要的子宫切除。但由于其早期临床表现没有特异性，早期诊断常比较困难，易被误诊为早孕、不全流产、妊娠滋养细胞疾病，有时可能还会被误诊为外科急腹症。本文1例由于腹部彩超未发现子宫肌壁异常，主要是根据其临床特点剧烈腹痛、失血性贫血、B-HCG升高等进行腹腔镜探查，术后病理才明确诊断。虽然病理诊断是最终的诊断，但因为多数患者比较年轻，并且保守治疗有效，不需要手术治疗，因此不一定需要取得病理结果。但是彩色多普勒漏诊几率也较高，不应仅根据超声结果就做出诊断，应充分结合临床，必要时行腹腔镜检查。Kucera等（3）认为MRI对子宫肌壁间妊娠的诊断准确性高，并且具有无创性，可作为诊断的金标准。总之，提高对该病的认识，进行有关的辅助检查，有助于该病的早期诊断。

2.4IMP的治疗子宫肌壁间妊娠一经确诊，需要立即处理，其治疗手段应个体化，根据患者当时病情、生育需求情况及医院的技术水平等因素采用个体化治疗。文献（4-5）报道对子宫肌壁间妊娠的治疗可采用甲氨蝶呤全身或局部应用，对有子宫破裂出血者则需手术治疗，行子宫病灶局部切除或子宫切除术。

综上所述，子宫肌壁间妊娠是一种极为罕见的异位妊娠，虽发生率低，但其子宫破裂率和死亡率高，危害性大，需引起临床医师的警惕。随着剖宫产率的升高、重复人工流产的增加及辅助生育技术的开展，使其发病率有所增加。对于出现停经、阴道不规则出血及剧烈腹痛的妇女，即使彩色多普勒未发现异常的，也应住院观察、必要时剖腹探查。如能早期确诊，保全患者子宫及生育功能，将极大提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]LuHF，SheuBC，ShihJC，elal.intramuralectopicpregnancy，Sonographicpictureanditsrelationwithadenomosis[J].ActaObstetGynecolScand，1997，76（9）：886-889.

[2]吕小慧、吕东昊、石钢子宫肌壁间妊娠药物及手术治疗各1例实用妇产科杂志2012，28（6）482-483.

[3]KuceraE，HelbichT，SliutzG，etal.Themodernmanagementofinterstitialorintramuralpregnaney-isMRIan“alloyed”diagnosticgoldstandardortherealthing[J].FertilSteril，2000，73（5）：1063.

[4]KoHS，LeeY，LeeHJ，etal.SonographicandMRfindingsin2casesofintramuralpregnancytreateconservatively[J].JClinUltrasound，2006，34（7）：356.

[5]ChoiDH，KwonH，KimYS，etal.IntramuralpregnancyassociatedwithadenomyosisafterInvitrofertilizationandembryotransferacasereport[J].JRepMedObstetGynecol，2009，54（4）：255.

基金项目：河南卫生科技创新人才资助项目项目编号：201004122

作者单位：450000郑州大学第二附属医院妇产科

通信作者：刘玉玲，E-mail：zzlyl63@163.com