浅谈几种糖尿病足分级方法在临床应用中的优缺点

浅谈几种糖尿病足分级方法在临床应用中的优缺点

廖尚上

廖尚上(湖南中医药大学附属第二中西医结合医院内分泌科410300)

【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)11-0420-02

【关键词】糖尿病足分级

糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏(根据WHO的定义)[1]。随着生活水平的提高，糖尿病的发病率正在急剧上升[2]，据最新的统计调查结果，目前我国糖尿病的发病率已高达9.7%，糖尿病足的发病率也呈逐年上升的趋势，严重威胁人民的健康。糖尿病足时皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的是足溃疡，严重者需要截肢[3]。糖尿病足治疗难度大，病情发展迅速，处理不当会导致患者病情急转直下、严重致残、甚至死亡。糖尿病足的分级是治疗的第一步，正确的分级对于选择正确治疗方案和判断预后至关重要。本文就目前在临床应用较多的几种糖尿病足的分级方法及其在临床中运用的优缺点进行讨论分析，并对相关文献进行复习，供同行在临床工作过程中参考。

1.Wagner分级(1981年)[4]

由Meggitt提出，经Wagner推广。分级如下：0级，有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级，表浅溃疡，无感染；2级，较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级，深部溃疡，有脓肿或骨髓炎；4级，局限性坏疽；5级，全足坏疽。这种分级方法目前在临床上运用较广泛，是较经典的分级方法，它的分级基础是解剖学，可以反映溃疡和坏疽的严重程度，但不能反映糖尿病足的病因学；重点关注溃疡深度和是否存在骨髓炎或坏疽，但对溃疡的面积关注不够。只在4-5级提到坏疽这个缺血最严重的表现，大多数溃疡都在2-3级之间，缺乏特异性；对预后判断没有说明。

2.Texas法分级(1996年)

Lavery等对360例糖尿病足和下肢溃疡的医疗记录作了标准化评估，涉及病变深度、感觉性神经病、血管病变和感染。首次评估了6个月后进行复查，以了解患者是否接受了截肢手术，故提出Texas法分级：0级，溃疡史；1级，表浅溃疡；2级，深及肌腱；3级，深及骨、关节。分期：A期，无感染和缺血；B期，有感染；C期，有缺血；D期，感染缺血并存。该研究发现截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍。感染缺血并存，截肢率增加近90倍[5]。Texas分类方法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，与Wagner分级相比，考虑了病因与程度两方面因素，更好的反映了临床病情的程度，在判断预后方面也优于Wagner分级系统[6]。分级方法简单明了，从临床来说，是值得推荐该分级方法。同时，也适用于科研，尤其在判断预后方面优于Wagner分级系统[7]。但该方法忽略了对糖尿病足高危人群的预防，未考虑溃疡面积、周围神经病变等因素。

3.PEDIS分级系统(2004年)

PEDIS[血液灌注(Perfusion)，溃疡大小(Extent)，溃疡深度(Depth)，感染(Infection)，感觉(Sensation)]是国际糖尿病足工作组为实验研究而提出的一种分级方法[8]。血流灌注：1级，无下肢血管病变(PAD)症状和体征[足背动脉搏动可触及后踝/肱动脉压(ABI)在0.9～1.1或足趾/肱动脉压(TBI)>0.6或经皮氧分压(TcPO2)>60mmHg(1mmHg=0.133kpa)]；2级，有PAD症状，无严重缺血(ABI<0.9,踝部收缩压>50mmHg或TBI<0.6，足趾收缩压>30mmHg或TcPO2在30～60mmHg)；3级，严重缺陷(踝部收缩压<50mmHg或足趾收缩压<30mmHg或TcPO2<30mmHg)。大小：用创面两最大垂直径的乘积来计算。深度：1级，表浅溃疡；2级，深及真皮至皮下组织；3级，深及骨和/或关节。感染：1级，无感染；2级，感染到皮肤和皮下组织，至少有以下2项(水肿或硬结、围绕溃疡的红斑直径0.5～2cm、局部压痛、局部皮温高、脓性分泌物)；3级，红斑>2cm加以上感染征象中的任一项或感染比皮肤和皮下组织深；4级，有全身症状。感觉：1级，无感觉缺失；2级，保护性感觉缺失。Abbas等[9]研究发现，PEDIS分级大致相同，该分级借助实验室检查使分级更为客观，尤其在感染和缺血上做了客观准确的描述，清楚地描述了足溃疡的程度和性质，特别适用于临床科研。但该分类同样没有对溃疡大小进行描述，并且该分类方法过于繁杂，对于目前中国的临床一线医生来说不够简便。

4.简单分级系统(2000年)

该系统有Edmonds等建立[10]，其分级如下：1级：低危人群，无神经病变和血管病变；2级：高危人群，有神经或血管病变，加上危险因素，如胼胝、水肿和足畸形；3级：溃疡形成；4级：足感染；5级：坏疽；6级：无法挽回的足。该分级系统是在区分神经性病变和神经-缺血性病变基础上进行的，可依此区分系统选择治疗方法。根据足病的自然过程，便于记录病人每次就诊时的分级情况，监测足病的进展情况，如溃疡愈合的时间，预防溃疡复发和感染情况。旨在构建糖尿病足病护理框架，简单实用，有利于根据患者危险程度制定管理和预防措施，进行分层管理。特别适用于临床护理工作。

5.Strauss分级(2005年)

该分级由Strauss和Aksenov[11]提出，特点是简单实用而且预后判断十分明了。伤口外观：发红2分，苍白、发黄1分，变黑0分。伤口大小：小于患者大拇指大小2分，拇指到拳头大小1分，比拳头还大0分。深度：皮肤或皮下组织2分，肌肉或肌腱1分，骨或关节0分。微生物：微生物定植2分，蜂窝织炎1分，脓血症0分。血液灌注：可触及动脉搏动2分，多普勒三相或双相波形1分，多普勒单相波形或没有脉搏为0分。根据总分将伤口分成3种：8-10分正常；4-7分是问题伤口，需进行清创、制动等，及时正确的治疗；0-3分是无效伤口，几乎都需截肢。此分级继承了先对溃疡进行评分，再对溃疡进行分级的特点，把各项评估因素通俗化、客观化，对选择治疗方案相对简便有效。根据该分级评分，对能否保肢进行初步筛选，再结合系统的、较为全面的询问病史和临床检查进行科学评估，从而选择适合的治疗方法。这在疗程中可少走弯路，减少患者不必要的医疗开支，同时对部分患者可延缓避免截肢，Strauss分级可较为准确的判断预后[12]，适用于临床各级医院住院病人。

6.Foster分类

Foster等提出一种简单易记的糖尿病足病分类方法。1级：正常足；2级：高危足；3级：溃疡足；4级：感染足；5级：坏死足。3-5级还可进一步分为神经性和缺血性。1-2级主要是预防，3-5级需要积极治疗。3级神经性溃疡患者需要支具和特制鞋；4级患者需要静脉用抗生素，缺血患者需要血管重建；5级患者需要应用抗生素和外科处理，缺血患者需要血管重建[13]。该分类方法简单，对高危人群也有关注，但对预后无说明。

结语

早在2008年美国糖尿病协会的糖尿病指南在糖尿病足分级方法中就指出，伤口的评价应包括周围神经病变、周围血管病变、软组织和骨感染、溃疡深度、面积、部位、足结构等的检查，理想的糖尿病足分级应简单、能预防、判断预后，对指导治疗有帮助且便于交流。到目前为止，尚无广泛认可的分级方法，每种分级方法各有特点，因此，应针对不同目的选择分级方法，若以研究为目的可选用复杂精确的分级；若只用于临床，则应选择简便有效的分级[14]。所以,如能将Wagner分级和Texas分级系统中的分期结合起来，可更好地评估糖尿病足的严重程度和预后[15]。

参考文献

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[7]OyiboSO.Acomparisonoftwodiabeticfootulcerclassificationsystems:TheWagnerandtheUniversityofTexaswoundclassificationsystem[J].DiabetesCare,2001,24(1):84-88.

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