Bundle执行品管圈在预防VAP中的作用

Bundle执行品管圈在预防VAP中的作用

蒋忠勇1纪辉2

蒋忠勇1纪辉2

(1华中科技大学同济医学院附属荆州医院ICU湖北荆州434020)

(2华中科技大学同济医学院附属荆州医院甲儿外湖北荆州434020)

【摘要】VAP的发生增加了住院患者的病残率和病死率，延长了住院时间，加大了住院花费，预防VAP的发生应注重管理机制，VAPbundle护理执行品管圈，从管理着手。

【关键词】VAP品管圈预防管理

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。国外报道，VAP发生率为9%～70%[1]，病死率高达20%～71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。若患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。做为一个ICU团队的一员，我们又该如何做好机械通气患者的管理、减少VAP的发生率、ICU患者带管率及ICU住院日？自2011年我科组织一VAPbundle护理品管圈，介绍如下。

VAP的发生可增加患者的病残率和病死率，延长了住院时间，加大了住院花费，预防VAP亦成为当前ICU感染控制的首要任务。经过讨论我们采用美国目前推行的预防VAPbundle措施，介绍如下:

1VAPbundle护理方案的制订

1.1成立VAPbundle护理小组根据本科室排班管理模式，挑选各小组组长为成员，共6人，组成一组，对此组组员提出要求，开展动员会议，学习“品管圈”的意义及美国目前推行VAPbundle治疗的内容及意义，应制订量化评价标准，探讨如何推广。

1.2全员培训全科参与管理，采取集中学习，再次强化VAP发生的相关知识，介绍bundle护理管理理论及在预防VAP发生的重要性，同时学习各措施的循证医学基础及实施途径，明确各元素在方案中地位和作用[5]。对每一位护士要求熟知实施方案步骤。

1.3实施控制此品管圈负责人应严格进行方案执行的过程控制，同时以每小组为单位，各小组以组长为监督员，组长应对每个班次护士进行督导，在各项护理操作过程中若发现不足并及时指正。运用制定好的量化评价标准(如口腔护理评估量化表)进行评价，及时发现不足之处，并做好有效的信息反馈，提高执行者依从性。

1.4医护和谐医护间团结协作是医疗工作的基础，实施本方案是要多考虑双方，及时通报和交流，分析并理解对方的医疗或护理用意，善意的提出合理的批评和建议[6]，积极主动的开展预防VAPbundle护理管理，做好医护和谐，做好以病人为中心。

2推广内容

2.1美国目前推行的预防VAPbundle内容

①床头抬高30～45度；②每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机；③尽早使用应激性溃疡预防药物；④每6小时用洗必泰冲洗口腔；⑤插管气囊上方分泌物的吸引。

2.2诊断标准

VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。我们采取了ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)[7]诊断标准进行诊断，如表1。

表1ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)

CPIS是一项综合了临床、影像和微生物学标准等来评估感染严重程度、预测疗效和预后的评分系统，该系统对临床诊断呼吸机相关性肺炎，判断患者肺部感染状况，指导抗生素使用，判断预后均有较好的指导意义[8]。

3方案制定分析

3.1床头抬高30～45度

各类文献报道，患者采用水平位、仰卧位且长时间保持此卧位，是胃食管反流后误吸入气道的高危因素。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐对病情允许的机械通气患者采取半卧位(抬高床头30°～45°)[9]；对肠内营养的患者采取半卧位来预防误吸和反流，进而降低VAP的发生率。另外，从预防VAP的发生来看，半坐卧位即为抬高床头摇起30°～45°，同时可摇起膝下支架50～300，可阻止滑动，同时也使患者舒适，减少剪切力，避免压疮的发生［10］。同时，半坐卧位使患者视野扩大，便于床上活动，增加了舒适度，有利于沟通，提高患者依从性。从护理角度来看，没有明显增加工作量，具有可行性。

3.2每6小时用洗必泰冲洗口腔

口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，经口气管插管患者口腔处于开放状态，造成口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖。美国学者通过研究发现，70％VAP的常见致病菌来源于口腔[11]，因此，做好口腔护理在预防经口气管插管病人的口腔感染和VAP的发生具有重要意义。而由于患者进行经口气管插管，对口腔护理提高了难度，我们采取洗必泰进行口腔冲洗每6h一次。

0.2%洗必泰有灭菌、清除牙菌斑的作用，对革兰氏阴性、阳性菌及真菌均都有强杀菌力［12］采用冲洗的方法进行口咽部清洗护理，能有效控制口腔异味和抑制牙茵斑的形成，较好地预防口腔感染和呼吸机相关性肺炎的发生率，有利于院内感染的控制［13］。

3.3插管气囊上方分泌物的吸引

机械通气患者在气管插管套囊上方聚集大量气道分泌物，病原菌以此为培养基进行繁殖，一般情况下我们认为气管导管气囊可以阻挡分泌物顺着气道管壁向下流动，若气囊压力下降导致气道密闭不足，则分泌物漏入下呼吸道，导致VAP的发生[14]。Heffner[15]认为气囊压力在20～25mmHg可预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。刘淑红等[16]应用可冲洗式气管导管定期对气囊表面的滞留物进行引流冲洗,发现可减少早发性VAP的发生,并延缓VAP发生,声门下分泌物的细菌浓度经气囊上滞留物引流后明显降低。因此，我们不仅要重视气囊压力的管理，同时还得做好气管导管气囊上方区域应及时清除。

3.4其他

2002年(TheCenterforDiseasecontrol,CDC)首次阐述呼吸机治疗患者“集束化”治疗措施，包括四点内容：①床头抬高。②预防深静脉血栓。③预防急性胃黏膜病变。④每日保持镇静状态，其间给予唤醒治疗。随之，开展了预防VAP多种集束化管理，如目前国内外应用较多的方案包括：手卫生、气道管理、呼吸回路的处理、间歇镇静和每日脱管评估、合理使用抗菌药物等。不同的VAPbundle治疗，效果也会各有不同。

4小结

Bundle护理方案将多个循证医学支持的元素组合在一起,品管圈使是将每一位医护人员联系在一起，共同实施下达到了显著降低VAP感染的目的。在管理呼吸机相关性肺炎的过程中，每一项护理措施在不断提高，循证医学的发展势必促进集束化护理方案不断完善,方案的制订者、管理者和实施者应持发展的眼光。将临床应用与研究相结合，利用科内各级别人员的能力以及每个成员的优点，不断促进方案的完善与提高，确保各措施的及时、一致、到位，并做好操作评分和干预效果评价，及时反馈结果，以保证方案灵活的调整控制。对于VAP的预防工作，作为ICU医护工作人员都应以感染控制与合作为基础做到以零发生为目标，不再容忍最低标准，不再容忍可控感染的发生，我们将安全医疗回报给患者。

参考文献

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[16]刘淑红,阎锡新,曹双清,等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):19-22.