手足口病致中枢神经系统感染2例报道

手足口病致中枢神经系统感染2例报道

刘忠慧

刘忠慧(云南省普洱市景东县中医院云南普洱676200)

手足口病是由肠道病毒71型感染所致，临床表现多以畏寒、发热、手足口泛起水泡疹为主，属自限性疾病，一般疗效好，但严重患者可能并发中枢神经系统感染、肺炎、心肌炎而临床死亡。我科在今年收治病历中有2例出现中枢神经系统感染，现报道如下，望引起广大医务工作者引起注意。现报道如下：

一、病例

病例1：患儿，吴正义，男，4岁，因畏寒、发热、食欲下降1天就诊，查：T38.7°C，R22次/分，P86次/分，咽充血，扁桃体II度红肿，双肺呼吸音粗，无罗音，考虑急性咽炎，因患者无手足口疱疹等，不考虑手足口病，给青霉素、利巴韦林针看炎、抗病毒治疗，但患儿病情无好转，次日出现咳嗽、咳痰、气促、头痛，呕吐数次，且患儿出现精神萎靡，查体T39.4C，R26次/分，P94次/分，患儿精神萎靡，一般情况差，咽充血明显，扁桃体II度红肿，无脓苔，唇指无发绀，双肺呼吸音粗，科闻及少许痰鸣音，心率94次/分，律齐，无杂音，腹平软，无触压痛，肠鸣音正常，四肢无畸形，神经系统：神清精神差，精神萎靡，记忆力正常，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，十二对颅神经正常，全身痛觉过敏，双侧巴氏征阳性，颈抵抗明显，双侧布鲁金征、克尼格氏征阳性，考虑中枢神经系统感染，立即给吸氧，给头孢曲松钠、阿昔洛韦针抗炎、抗病毒，给甘露醇脱脑水肿，沐舒坦止咳、化痰治疗，患儿病情无好转，并逐渐加重，急送上级医院治疗，上级医院行咽拭子及大便病毒分离后确诊为肠道病毒（EV71）感染，并作相应抢救治疗，患儿于当晚23时左右出现咯粉红色泡沫痰，心率160-180次/分左右，并出现呼吸困难，经脱脑水肿、强心利尿等积极抢救治疗，患儿症状无好转，于次日05:40时突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效，于10:40时临床死亡。

病例2：患儿，杨志雄，男，4岁2个月，因手足口泛起疱疹3天，发热、咳嗽、咳痰1天就诊，查：T38.7C，R23次/分，P76次/分，手掌、足部、口腔均可见散在红色丘疹，表面可见清亮泡液，皮疹无触压痛，咽充血，扁桃体II度红肿，双肺呼吸音粗，无罗音，考虑手足口病，并给阿昔洛韦抗炎、头孢曲松钠抗炎等治疗，患儿于次日出头痛、食欲下降、呕吐等，查T39.2°C，R22次/分，P84次/分，手掌、足部、口腔均可见散在红色丘疹，表面可见清亮泡液，皮疹无触压痛，咽充血，扁桃体II度红肿，双肺呼吸音粗，无罗音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无触压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统：神清精神差，精神萎靡，记忆力正常，十二对颅神经正常，全身感觉过敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征、奥本海姆征阳性，颈抵抗，双侧布鲁金征、克尼格征阳性，头颅核磁共振示：脑膜炎表现，行咽拭子及大便分离等检查，确诊为手足口病，诊断为：手足口病并中枢神经系统感染，继续给头孢曲松钠、阿昔洛韦抗炎、抗病毒，并给甘露醇针脱脑水肿等治疗，并严格控制输入液量，经治疗后第3天症状好转，1周后症状完全消失，好转出院。

二、讨论

手足口病发病机制是病毒从咽部或肠道侵入，在局部黏膜或淋巴组织中繁殖，并由局部排出，此时可引起局部症状，继而病毒又侵入局部淋巴结，并由此进入血液循环导致第一次病毒血症，病毒经血循环侵入网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖并由此进入血液循环，引起第二次病毒血症；病毒还可随血流进入全身各器官，如中枢神经系统、皮肤黏膜、心脏等处，进一步繁殖并引起病变。易感者感染EV71病毒后，出现血管变态反应和组织炎症病变，当病毒累及中枢神经系统时，组织炎症较神经毒性作用更加强烈，中枢神经系统小血管内皮最易受到损害，细胞融合、血管炎性变、血栓形成可导致缺血和梗死，而在脊髓索、脑干、间脑、大脑和小脑的局部组织中，除嗜神经性作用外，还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症，故神经系统并发症主要为类似脊髓灰质炎的瘫痪，发病极少，常发生于起病后5天至6周。临床上表现为先有1～3天的发热和全身症状，而后出现神经根痛和急性瘫痪，呈不对称性，一个或多个肢体瘫痪，第2～3周出现肌肉萎缩，常遗留后遗症，半数病例可出现眼球麻痹，偶可出现呼吸困难。早在1995年美国就报道感染EV71病毒后第1～3天内突然发生心动过速、呼吸困难、发绀和休克，胸片显示双侧对称性非心源性肺水肿，90％的病例于发病后12小时内死亡。有研究表明是由EV71首先破坏脑干组织特定的具调节功能的结构，引起自主神经功能的紊乱，最终导致肺水肿而死亡。

肠道病毒71型感染后没有明显的前驱症状或仅有轻度不适，故常被临床医生常忽视，加之患儿家长诉述病史不全，儿童查体不配合，常导致诊断不明确，病情延误，引起严重不良后果。本人希望通过上述病例，引起广大医务工作者，特别是乡村医院，在诊疗条件有限的情况下，认真体检，多留以分心，及时发现该病，并及时治疗，严密观察病情变化，做出及时、合理的治疗。

参考文献

[1]王维治主编《神经内科》第五章神经系统感染性疾病（614-615）.

[2]张季平主编《临床内科学》第二篇传染病及寄生虫病第二章病毒感染第14节病毒性脑炎（91-92）.