Pilon骨折的手术治疗

Pilon骨折的手术治疗

罗顺单平联杨青坡李文强

罗顺单平联杨青坡李文强（新疆喀什地区第一人民医院新疆喀什844000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0140-01

【摘要】目的探讨Pilon骨折的手术方法及其疗效。方法对于手术治疗的38例Pilon骨折患者进行随访，按Riiedi-Allgawer分型：I型5例，II型19例，III型14例。32例行切开复位胫骨远端解剖钢板内固定术，6例行有限内固定结合外固定架。术后随访6-24个月。平均17.2月。结果术后随访6-24个月，采用Helfet标准评估手术疗效，优21例，良12例，差5例。结论积极正确的康复训练是治疗Pilon骨折取得良好效果的关键。

【关键词】Pilon骨折手术治疗

2002-2009年我们收治胫腓骨骨折549例，其中Pilon骨折38例，积极正确的康复训练是治疗Pilon骨折取得良好效果的关键。

1资料与方法

1.1一般治疗2002-2009年我们收治胫腓骨骨折549例，其中Pilon骨折38例，男30例，女8例；年龄17-58岁，平均41.3岁。伤后至接受手术治疗的时间为3小时-12天。致伤原因：高处坠落伤18例，交通伤14例，重物压砸伤6例。开发性骨折13例，闭合性骨折25例。根据Riiedi-Allgawer分型：I型为劈裂骨折，折块间移位轻微5例；II型为关节内的骨折，中度移位，但未粉碎19例；III型为在II型基础上有胫骨远端粉碎性和关节面的压缩14例。合并颅脑损伤10例，胸腰椎骨折3例，骨盆骨折5例，其他合并伤3例。其中开发性骨折病例均在3-8小时内手术；闭合性骨折病例，先经手法大致复位，夹板或石膏托临时固定，待消肿后，于伤后7-11天手术。

1.2治疗方法根据骨折类型与周围软组织损伤的程度，手术在硬膜外麻醉下进行，分别采用有限切开复位螺丝钉内固定加石膏外固定。①腓骨骨折的处理：38例患者中33例合并腓骨骨折，仅2例未予固定，其余均采用钢板固定，5例合并下胫腓关节分离同时行下胫腓关节螺钉固定。②胫骨复位内固定：本组2例有限切开复位螺丝钉内固定加石膏外固定，23例行有限切开复位或切开复位胫骨远端解剖钢板内规定（I型3例，II型19例，III型1例）。根据骨折线的方向不同，分别选用不同类型钛板（T型、三叶草型和扭转型）。13例行有限内固定结合外固定架，均为III型骨折，并且是开发性骨折。③植骨：36例予以植骨。④软组织处理：25例闭合性骨折均无皮肤坏死，瘢痕愈合；2例皮肤损伤严重，坏死缺损，植皮修复。

1.3术后功能锻炼术后开始功能锻炼的时间根据骨折类型和手术固定的方式而定。一般在术后4周骨折相对稳定后进行关节功能锻炼。关节负重时间取决于骨折的愈合情况。

2结果

本组术后随访6-24个月，平均17.2个月。骨愈合时间3-14个月，平均4.2个月。采用Helfet评判标准分优、良、差3级：优为无痛，无畸形，X线片示关节恢复正常，无关节强直；良为高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X线片示关节轻度异常，关节活动轻度受限；差为行走时疼痛、跛行，放射学和外观明显畸形，活动范围少于正常的50%。优21例，良12例，差5例。术后并发症：皮肤坏死5例，均为开发损伤，经局部皮瓣转移和植皮治疗，4例患者治愈，1例患者术后发生感染，伤口迁延不愈，术后6个月形成窦道，植入物裸露，骨折愈合后取出内固定物，切除窦道，伤口愈合。2例患者出现踝关节退行性变，行走时有疼痛。1例出现张立性水泡。

3讨论

Pilon骨折是指累计胫距关节面的胫骨远端骨折。胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及骨质疏松压缩骨折。常合并有腓骨下段骨折（75%-85%）和严重软组织挫伤。Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：①踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；②内踝骨折；③胫骨前缘骨折；④胫骨后面横行骨折。

Pilon骨折一直是骨科医生比较难以处理的一类骨折，多为高能量损伤，常造成粉碎骨折，也常是多发伤的一部分，统计表明占下肢骨折的约1%、胫骨骨折总数的7%-10%，Rockwood等认为Pilon骨折是胫骨踝关节面的粉碎性骨折。踝关节是人体负重最大的关节之一，骨折后若关节面不平等很容易出现并发症，影响功能。踝关节面准确复位、可靠固定、早期功能锻炼、延期负重并尽可能减少软组织并发症的发生，是治疗的关键。闭合复位往往难于到达解剖复位，需要手术达到要求。对于Riiedi-AllgawerI型骨折，多数可闭合复位石膏外固定，为避免骨折再移位或患者要求高，可有限切开复位固定，对于II型关节内的移位骨折，III型关节面严重粉碎、压缩骨折，有必要手术解剖复位。选择适当的手术时机是治疗Pilon骨折的关键之一，同时可大大减少手术并发症。开放性损伤结合季节、损伤程度，争取6-8小时内彻底清创内固定，否则外固定架固定或石膏、夹板临时固定，待软组织肿胀消退后，再施行手术。

关节腔内的碎骨块应于复位时清除，尽可能少剥离皮下组织，术中尽量减少骨折端不必要的暴露，这样保护骨折端及其周围软组织的血运，提高了骨愈合能力，可避免皮肤坏死。