浅谈颈部肿块分类诊断

浅谈颈部肿块分类诊断

王生

王生（加格达奇区人民医院165000）

颈部肿块为临床常见症状之一，为甲状腺疾病和颈部淋巴结病变的主要表现。颈部肿块按病理类型可分为：①炎症性肿块，如甲状腺炎、慢性淋巴结炎、颈部软组织化脓性感染等；②肿瘤，如甲状腺肿瘤、淋巴结转移癌和恶性淋巴瘤；③先天性畸形，如甲状腺舌骨囊肿、胸腺咽管囊肿、颌下皮样囊肿等。

患者本人或临床医生发现颈部肿块相对容易，但要明确肿块的性质，有时比较困难，往往需要活检才能明确诊断。

(一)颈部肿块的诊断

1.病史临床医生要详细询问患者的病史，注意病人的年龄、性别特征、肿块发生的时间和发展的速度、其他伴随症状等。先天性畸形多见于10岁以下的小儿，病程较长，肿块变化不明显。儿童时期发现的甲状腺肿块要高度怀疑恶性肿瘤的可能。肿块在短时间内明显增大，伴发热、消瘦等，恶性肿块的可能性大。

2.体格检查要注意肿块的部位、大小、形态、质地、活动度、有无压痛、搏动或震颤等。囊性肿块质韧、表面光滑、边界清楚、有囊性感。炎性肿块边界不清、有压痛，脓肿形成后触诊时有波动感。甲状腺肿块多可随吞咽运动上下活动，恶性肿块质地坚硬，但有些恶性肿瘤可呈囊性，如甲状腺乳头状囊腺癌，可伴颈部淋巴结肿大。良性肿块质韧、边界清楚。血管瘤质软、压迫后肿块缩小。动脉瘤有搏动、听诊时可闻及与心脏搏动同步的杂音。颈部肿块有不少是全身疾病在颈部的表现，故检查颈部的同时，系统的全身检查也是必要的。怀疑颈部转移癌时应检查甲状腺、鼻咽部、口腔、胸部和腹部。发现颈部多发性肿块时，应注意检查腋窝、腹股沟等浅表淋巴结和腹膜后淋巴结、肝脏和脾脏，以排除恶性淋巴瘤的可能。

3.必要的化验和影像学检查怀疑甲状腺功能亢进时，行甲状腺功能检查。外周血象和骨髓检查对诊断白血病和恶性淋巴瘤有帮助。超声检查对甲状腺疾病诊断和颈部淋巴结肿大的检查有重要的意义。怀疑颈部淋巴结转移癌时，可应用X线、CT或MRI、内镜对可疑的系统或器官进行检查。

4.颈部肿块活检颈部肿块的定性诊断有时比较困难。此时可考虑作颈部肿瘤活检，以尽快地明确其性质。

(二)颈前区肿块

1.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿为甲状腺代偿性肿大，一般无甲状腺功能异常。常见于缺碘的流行地区，女性多于男性。甲状腺弥漫性肿大而甲状腺功能一般无异常为其临床特点。甲状腺肿大常为两侧对称，质软，可随吞咽上下移动。早期无症状，后期可在弥漫性甲状腺肿大的基础上形成结节，为结节性甲状腺肿，结节可单发，亦可多发，结节逐渐增大，可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声嘶等。结节合并囊内出血，结节迅速增大伴有疼痛。甲状腺摄131碘率高于正常水平，最初几小时吸碘率低，随后逐渐升高，24～48小时为高峰。血浆T3和TSH增高，T4降低。超声检查有助诊断。

2.原发性甲状腺功能亢进甲状腺弥漫性肿大，甲状腺合成和分泌大量甲状腺激素，引起交感神经过度兴奋，主要表现为患者性情急躁、易激动、常失眠、出汗，双手常有细微震颤，严重者舌、足亦有震颤。循环系统表现为心跳有力，心率增快，常在100次/分以上，患者静息时亦如此。部分患者可出现眼球突出、眼裂增宽和瞳孔散大。局部体检见甲状腺弥漫性肿大，质软至韧，可扪及震颤，听诊时可闻及血管杂音。患者基础代谢率增高，轻度甲亢的基础代谢率在+20%～30%，中度在+30%～60%，重度在+60%以上。血清T3和T4测定明确诊断。在诊断有困难时可行促甲状腺激素释放激素(thyrotrophin、releasinghormone；TRH)兴奋试验，如为阴性，则有诊断意义。

3.甲状腺炎主要包括急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和慢性纤维性甲状腺炎。急性甲状腺炎为细菌引起的急性炎症，患者出现甲状腺肿大伴疼痛、发热，严重者出现压迫症状如气促、吞咽困难、声嘶等。腺体坏死和脓肿形成后可引起甲状腺功能低下。

4.甲状腺腺瘤为甲状腺良性肿瘤，分为滤泡状和乳头状腺瘤。肿瘤有完整的包膜。常见于40岁以下的女性。肿瘤为单发、质软、表面光滑，随吞咽上下移动。一般患者无症状，20%患者可合并甲亢，10%患者可出现癌变。

5.甲状腺癌为甲状腺的恶性肿瘤，有4种病理类型：①乳头状腺癌，最常见，约占60%，恶性度较低，主要转移途径为颈部淋巴结，多见于年轻女性；②滤泡状腺癌，约占20%，中度恶性，血行播散常见，颈部淋巴结转移少见，常见于中年人；③未分化癌，约占10%，恶性度高，早期可发生颈部淋巴结转移和血行播散，常见于老年人；④髓样癌，约占10%，肿瘤起源于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞(C细胞)，分泌大量降钙素，恶性度中等。

6.甲状舌管囊肿为甲状腺舌管退化不全在颈部中线形成的先天性囊肿。囊肿位于颈部中线，舌骨下方，呈球形的无痛性肿块。囊肿一般不大，可随吞咽或伸舌时上下移动。囊肿受感染时可破溃形成瘘管。

(三)颌下颏下区肿块

1.颏下皮样囊肿为胎生初期第一腮裂的外胚叶组织遗留在皮下组织中形成。囊肿位于颈部中线，在舌骨与下颌骨之间，并与舌骨或下颌骨粘连，往往在青春期前已出现，囊肿可突入口腔。

2.颌下腺炎急性颌下腺炎少见，多数病例为慢性炎症。成年人多见。急性炎症时，患侧口腔底部肿胀、疼痛，吞咽时尤为明显，颈前区皮肤红肿、压痛，颌下三角边界不清。颌下腺导管发红，挤压颌下腺可见导管有脓性分泌物，患者可出现体温升高等急性炎症表现。颌下腺导管堵塞时，涎腺肿大疼痛，进食后症状消失。长期炎症反复发作导致腺体萎缩，此时阻塞症状减轻。慢性炎症时颌下颏下区可扪及肿大的颌下腺，质硬、有压痛，口底部可扪及条索状的导管，挤压颌下腺有脓性分泌物流出。

3.淋巴结炎多见于上呼吸道感染、口腔炎症和局部皮肤或软组织发炎。急性淋巴结炎局部淋巴结肿大、压痛、可推动，后期多个淋巴结可粘连成硬块，活动度差，表面皮肤红、肿、热，患者可伴畏寒、发热等全身炎症反应。慢性淋巴结炎局部淋巴结肿大、质韧、压痛不明显，常波及到一组淋巴结，患者全身炎症反应不明显。对于原发感染灶不明显，而颈部淋巴结持续肿大、经抗感染治疗无明显缩小者，需作淋巴结活检，以尽早明确诊断。

(四)颈部两侧区域肿块

1.胸腺咽管囊肿为胸腺咽管退化不全，在颈部形成的先天性囊肿。在婴儿期，胸腺咽管囊肿都位于颈侧、胸锁乳突肌的前方或深面，为球形、无痛性肿块。囊肿大小不定，体积大者可扩展到对侧，引起呼吸和吞咽困难。在青春期，囊肿常自行破溃形成瘘管，瘘管外口位于胸锁乳突肌的前缘。瘘管靠近颈部大血管上行，长短不一，长者可经颈内和颈外动脉之间在二腹肌深面上行，开口于腭扁桃体附近。瘘管造影可明确其行径和长度。

2.颈部囊状淋巴管瘤常见于婴儿的颈侧部，在胸锁乳突肌的外侧，锁骨上方，多位于皮下组织内。为质软、有波动感、透光的肿块，边界不清，不易被压缩，无痛。筋膜下的囊状淋巴管瘤可扩展到纵隔，引起气管压迫。局部穿刺抽液可帮助诊断。

3.颈动脉体瘤位于颈总动脉分叉的外鞘内，大小不一，直径从1～10cm不等，肿块呈红褐色，有较完整的包膜，常围绕颈总、颈内或颈外动脉生长，与动脉紧密粘连，但不累及动脉的中层和内层。大的肿瘤的使颈内或颈外动脉受压。男女发病率无差异，多见于30～40岁人群。体检时在舌骨水平、胸锁乳突肌的深面可扪及圆形肿块，质软，表面光滑。听诊时可闻及血管杂音，压迫肿瘤可引起患者头晕或虚脱感。超声检查和颈动脉造影可助诊断。

参考文献

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