规范护理文书书写的体会

规范护理文书书写的体会

吕春琼王焕仙

吕春琼王焕仙(沾益县人民医院云南曲靖655331)

护理文书是护理质量的客观体现，是护士观察、评估判断患者的护理问题,护理文书既是护理工作的真实反映,也是病历的重要组成部分和重要的法律依据。2010年，我院本着科学性和实用性的原则，认真落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》和《云南省卫生厅关于印发云南省表格式护理文书书写要求的通知》文件精神，加强医院临床护理工作，改善护理服务，以开展“优质护理服务示范工程”活动为契机，医院取消了不必要的护理文书书写。护理部于2011年10月份严格按照卫生部新的护理文件书写规范要求进行全院护士培训，并制定了考核细则。简化护理文书书写，促进护士贴近患者，使护士有更多的时间和精力为患者服务，把时间还给护士，把护士还给病人，增进护患沟通，促进医患和谐。对护理文书进行了改进,形成一套适用于现阶段的简化式的护理表格,包括各科常规护理记录单、危重患者记录单、手术清点记录单、护理病情巡视单等等，并于2011年11月开始使用。

1资料与方法

1.1一般资料随机抽取2011年11月、12月我院护理文书200份，其中外科50份，内科50份，儿科30份，妇产科30份，中医科20份，五官科20份。

1.2方法主要检查体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单、病情巡视单、健康教育单、出院指导、皮试阳性记录单。根据《云南省卫生厅关于印发云南省表格式护理文书书写要求的通知》文件精神，检查内容为护理文书的及时性、规范性、完整性。应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。不得编造或提前记录，护理文书体现客观、真实、有效。

2结果

记录客观、真实、规范、字迹清晰、完整的护理文书175份，记录涂改、字迹不清楚8份，病情巡视单记录少记7份，一日清单无患者签字2份，护理记录不及时、缺乏联系性3份，缺乏护理效果的动态评价5份。随着优质护理服务示范工程的实施，护理部对全院护理人员进行护理文书书写规范化培训后，使护理文书书写质量得到了显著提高，大部分护理人员能书写正确、客观、真实，完整、字迹清晰。

3讨论

3.1存在问题对比分析

3.1.1护理记录涂改、字迹不清晰占4%经过规范化培训后，大多数护理人员书写字迹清晰、完整，出现书写错误时在错字上双线标识，保持原记录清晰可辩并签名。未采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。少数护理人员仍对护理文书的重要性认识不足，缺乏法律意识与自我保护意识，未掌握护理文书的严肃性、真实性、客观性，只是简单的完成任务，出现书写错误用手术刀片刮、橡皮擦等涂擦。

3.1.2病情巡视单记录少记占3.5%大多数护理人员能按照分级护理要求，按时巡视患者，观察患者病情变化，测量生命体征，提供护理相关的健康指导。少数护理人员仍不能根据患者病情及护理级别实施正确的护理措施。

3.1.3一日清单无患者签名占1%医院为加强财务和物价管理，实行价格公示和“一日清单制”，增加收费的透明度，杜绝滥收费的现象，让患者明明白白消费，清清楚楚看病。由于医院护理人员编制不足，护士处于繁忙的护理工作中，各种治疗护理及记录占用了护士大量的时间及精力，部分护理人员为方便省事，减少工作量，未把“一日清单”送到患者手里，让老百姓了解自己的消费记录。

3.1.4护理记录缺乏及时性、联系性占1.5%少数护理人员责任心不强，观察不认真未发现患者病情变化或发现但未及时记录，导致记录不能客观反映患者的情况。

3.1.5缺乏护理效果的动态评价占2.5%大部分护理人员能根据医嘱及病情观察准确记录，有病情变化及时通知医生，突出阳性体征、专科特点、抢救措施、过程及效果评价，护理措施得当。极少数护理人员在记录时未能真实反映患者的病情、治疗、护理效果，只是完成任务，针对性不强。

3.2对策

3.2.1继续加大培训力度

3.2.1.1加大法律法规知识培训进一步在全院范围内开展法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习法律法规知识的重要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观的记录各种护理记录，减少医患纠纷。

3.2.1.2加大护理文书书写的培训力度护理部将进一步加大护理人员业务培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。

3.2.2加强护理文书书写的质控环节

3.2.2.1护理部不断完善护理表格书写管理制度，严格按护理部制定护理表格书写质量管理考核标准每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

3.2.2.2科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并告知当事人进行签名认可。

3.2.2.3科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3－5组），由科室护理骨干任组长，每组1－2名组员，每周对护理质量重点检查1－2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。

3.2.3护理文书书写质量与绩效挂钩未达到护理质量管理目标，每分值扣护士长人民币10元。通过有效途径逐步改进，使医院护理文书书写质量进一步得到提高。