浅谈踝部开放性骨折的急症处理

浅谈踝部开放性骨折的急症处理

朱春亮

朱春亮（黑龙江省哈尔滨市骨伤医院150080）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0169-02

【摘要】目的探讨踝部开放性骨折的急症处理经验。方法采用急症手术治疗踝部开放性骨折144例，急诊患者给予有效抗生素治疗，尽早开始手术。冲洗及彻底清创后，根据骨折类型、粉碎程度及伤口情况制订骨折处理的顺序，依次完成骨折复位、固定、功能锻炼、口服伤科接骨片。结果144例患者皆获得随访，采用AOFAS踝后足功能评分标准，144例评分在76-100分，平均90分。结论踝部开放性骨折的急症处理安全有效，值得临床推广。

【关键词】踝关节骨折开放性急症

随着时代的发展，社会生活节奏的加快，高能量的踝部开放性的发生也日益增多，交通事故的增加，开放性踝关节骨折、脱位日渐增多，开放性踝关节损伤常造成多骨骨折或合并脱位，由于创面污染严重，局部软组织合并损伤，如果处理不当,后期可致不同程度的功能障碍及创伤性关节炎。对144例踝部开放性骨折(不包括Pilon骨折)患者进行急诊手术、术后抗感染、中药及练功治疗，取得了满意疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者144例，其中，男108例，女36例；年龄18-75岁，平均38岁；交通伤63例，高处坠落伤45例，压砸伤27例，其他伤9例，均为高能量损伤。伤口在踝内侧114例，外侧30例，半环形伤口仅踝后皮肤完整3例。伤后手术时间：＜6h者120例，6-12h者18例，另6例分别于伤后12、14h时进行手术。

1.2方法

1.2.1术前处理静脉滴注抗生素，冲洗伤口、彻底清创，大量生理盐水冲洗，注意保护皮肤活力。

1.2.2骨折处理①后踝骨折处理：后踝骨块小于关节面25%者18例，在内外踝骨折复位固定后自动复位，无须处理。对于较大后踝骨折块从前向后固定，对较小骨折块从后向前置入；②内外踝骨折处理：依据具体骨折类型决定处理外踝、内踝骨折先后顺序。内踝骨折复位应从前内两面检查，采用螺钉或空心钉固定。粉碎骨折采用克氏针张力带钢丝固定；③下胫腓联合分离处理：外踝切口应选择前外侧入路，或将切口远端向前弧形切开，以充分显露下胫腓联合，确保准确复位。应用全螺纹皮质骨螺丝钉[1]。内固定后，用C-B机检查患肢内旋20°时距骨与内踝的间距。

1.2.3关闭切口骨折复位满意、固定可靠后，吻合血管、肌腱，冲洗伤口，彻底止血，留置引流，逐层缝合。ⅢA度和ⅢC度伤口应5-7d后待伤口情况好转做伤口延迟一期闭合。皮肤缺损的ⅢB度创面在术后2-3周行断层皮片植皮。

1.2.4术后处理术后患肢石膏托外固定，抗感染止血治疗，口服中药伤科接骨片。术后动静结合，导引练功。

2结果

本组144例患者全部获得随访，随访时间6-45个月，平均25个月，均无发生深部感染。踝部骨折在术后10-18周(平均13周)愈合。根据AOFAS制订的踝后足功能评分标准[2]：144例患者评分为76-100分，平均90分。

3讨论

本组术后观察骨折端顶压挫伤皮肤，术后2周左右既有健康皮肤再生，所以术中不能广泛切除挫伤皮肤，切口与伤口勿形成“十”字或“T”形，交角处皮缘易发生坏死。内侧横行切口只须将伤口弧形延长切开即可完成内踝骨折螺钉固定。在没有重要神经血管部位，可一刀切至骨膜，避免皮下潜行剥离，最大限度地保存皮肤血运。采用后内侧、后外侧及胫骨远端脱出三种后踝骨折手术入路。胫骨远端脱出虽需要将后踝骨折块游离而损伤下胫腓后韧带，这些压缩骨折块可妨碍后踝劈裂骨块的复位并造成距骨向后半脱位，而后内侧入路难以直接观察关节面，只能依靠触摸后侧骨皮质判断复位，无法处理压缩塌陷关节面。本组6例为关节面塌陷的后踝骨折，直视使后踝骨折的复位及固定准确，手术时间短；本组18例采用胫骨远端脱出治疗后踝骨折患者经随访结果表明，患者骨折顺利愈合，踝部功能恢复满意。20世纪70年代多数学者认为，内、外踝骨折的处理顺序一般应处理外踝骨折，并复位下胫腓联合，再精确复位内踝骨折，但对24例旋后内收型踝部骨折患者手术时发现，若先处理外踝骨折，则内踝难以复位，所以先处理内踝骨折，再进行外踝骨折复位。闭合性踝部骨折的下胫腓联合分离在外踝解剖复位，固定后可自动复位，但本组9例严重下胫腓联合分离的病例在外踝解剖复位，固定后不能自动复位。术中发现，在胫腓骨附着点撕脱的小骨片或断裂的韧带等常嵌夹在胫骨远端腓切迹内，阻碍下胫腓联合分离的复位。对于糖尿病患者应慎用切开复位内固定，使用有限内固定结合外固定器效果更佳。任何骨折的治疗最后还是落实到功能。骨折练功是促进骨折愈合与功能恢复同时并进的理想而有效的措施，因此“动静结合”从骨折初起贯穿整个骨折的治疗过程[3-4]。练功可以增强肌力，防止肌肉萎缩，减少骨量丢失，促进骨折愈合，为日后负重行走创造条件。近年来，随着骨折微创治疗思想成为主流，骨折固定方法及材料各有利弊，关键在于骨科医生的临床思维，要权衡利弊，综合评价，重点如何避免并发症的发生，从而达到用最小的解剖损伤和生理干扰换取最好的疗效，用最低的社会负担和生物负担获得最佳的健康生活的目的。

参考文献

[1]WhittleAP.Fracturesoflowerextremity:incanaleST，campbell'soperativeorthopaedics[M].Louis:Mosby,1998:2043-2056.

[2]KitaokaHB，AlexanderIJ，AdelaarRS，etal.Clinicalratingsystemsfortheankle-hindfoot，midfoot，hallux，andlessertoes[J].FootAnkleInt,1994,15:349-353.

[3]张宇,王晓冰,于雪峰.浅析骨折治疗之动静结合[J].甘肃中医,2008,21(10):18-19.

[4]李勇强,王晓冰,从太极拳法到正骨手法[J].光明中医,2009,24(4):727.