胆道出血的手术治疗

胆道出血的手术治疗

白杨(黑龙江省查哈阳农场医院162116)

胆道出血的手术治疗

白杨(黑龙江省查哈阳农场医院162116)

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0216-02

【摘要】目的探讨胆道出血诊断和治疗方法。方法回顾性分析我院收治的胆道出血患者的临床资料。结论根据不同的病理特点，选择合适的治疗方法，可提高胆道出血的治疗效果。

【关键词】胆道出血手术治疗

由于损伤或感染等原因导致肝内、外血管与胆管之间形成病理性内瘘，血液流经胆管而流入十二指肠，称为胆道出血。其常见的原因有肝胆创伤、胆管肿瘤、严重感染和肝脏血管性疾病，以及胰腺疾病等。在上消化道出血的常见病因中居第四位。

【临床表现】

1.约40%的病人具有典型症状：胆绞痛、黄疸和上消化道出血三联症。

2.出血可能自止，但数天至2周左右又再发出血，呈周期性发作。

3.三联症也可单独出现，主要与引起出血的病因、出血速度和出血量有关。

(1)源于肝动脉分支的出血，多具有典型症状；如为肝静脉和门静脉分支出血，多表现为无痛性不典型消化道出血的症状。

(2)胆道手术后有T形管引流的病人，可有新鲜血自T形管或管周流出。

4.体检时可有肝、胆囊肿大，有时伴黄疸，出血量大时有休克表现。

【诊断要点】

1.曾有外伤(包括介入性检查和治疗)史，胆系感染、胆道疾病和手术史。

2.有典型的三联症临床表现，尤其是周期性发作者，临床可诊断为胆道出血。

3.影像学检查可进一步明确出血病因及出血部位：

(1)经皮选择性肝动脉或肠系膜上动脉造影最有价值，可定位诊断。

(2)内镜可以排除其他原因引起的上消化道出血，并可直接观察十二指肠乳头有无出血。

(3)B超、CT、MRI、ECT等可以发现肝内胆管结石、脓肿、肿瘤等引起胆道出血的病因。

(4)胆道造影可以发现血凝块堵塞胆管或发现原发疾病如结石、肿瘤等，从而推测出血部位。

(5)当上述方法均不能确定出血部位时可行开腹探查，在术中直视下或配合术中胆道造影、肝动脉造影、胆道镜等发现出血部位。

【治疗方案及原则】

1.非手术疗法

(1)方法：输血、止血、抗休克、抗感染，纠正体液代谢紊乱和支持疗法。还可以作为手术疗法的术前准备。

(2)指征：

1)出血量少或多次出血，量逐渐减少，出血间隔逐渐延长。。

2)没有寒战、高热、黄疸及休克者。

3)一般情况不能耐受手术者。

4)已明确出血原因是由介入治疗所引起，出血量不大或是胆道手术后主要病灶已经处理完毕，以及胆道造影术后少量出血者。

2.手术疗法

(1)手术指征：

1)反复多次出血；

2)伴有明显休克不易纠正者；

3)伴发重症胆管炎表现需紧急手术引流者；

4)非手术疗法出血无明显自止倾向者；

5)出血灶定位明确者；

6)全身情况可以耐受的外伤性胆道出血。

(2)手术探查顺序：

1)是否是胆道出血；

2)是肝内胆道还是肝外胆道出血；

3)如果是肝内胆道，出血来自左肝管还是右肝管；

4)如果是肝外胆道，出血来自胆囊还是胆总管；

5)控制出血后，针对病因进行进一步手术。

(3)手术术式：

1)外伤性或介入治疗引起的胆道出血：应首选经皮选择性肝动脉造影和栓塞术，对门静脉出血无效。无介入治疗的设备和条件时，应手术探查，找到肝内的出血点，行相应的肝叶动脉或肝固有动脉结扎，如有广泛肝损伤和巨大厚壁慢性血肿，可行肝部分切除术。

2)感染性肝内胆道出血：首选经皮选择性肝动脉栓塞术，但常需处理伴随的胆道病变。如开腹手术，可行肝叶动脉或肝固有动脉结扎。同时行胆道探查，T形管引流手术。手术止血成功的关键是经造影证实结扎的动脉是出血灶的血管。肝部分切除手术适用于出血点定位准确、病变局限者。对已有门静脉血流不畅、严重休克和肝功能严重受损的病人不宜施行。

3)肝外胆管出血：应在切开胆总管后彻底分离肝外胆管血管支，切除该段破溃的血管，不能单纯从黏膜面予以缝合，否则极易再发出血。如为肝外动脉瘤破裂出血，可行动脉瘤切除或缝扎术。如为胆囊出血，则行单纯胆囊切除。

4)其他少见原因引起的胆道出血，应根据不同的原因给予相应的处理。

(4)术后治疗：

1)维持水、电解质和酸碱平衡。

2)积极应用有效的抗生素抗感染治疗。

3)保肝护肝和营养支持治疗。

4)密切观察有无再发出血。

参考文献

[1]李瑞华.陈小伍胆道再手术30年来的变迁及其防治[期刊论文]-中华肝胆外科杂志2003(09)

[2]吴金术.毛先海.廖春红101例医源性胆道损伤的临床分析[期刊论文]-中华肝胆外科杂志2001(07)