腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗输卵管壶腹部妊娠82例分析

腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗输卵管壶腹部妊娠82例分析

赵富鲜周萍袁英杨泽星

赵富鲜周萍袁英杨泽星（云南省第二人民医院云南昆明650021）

【摘要】目的分析腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗输卵管壶腹部妊娠术后患侧输卵管通畅情况，探讨如何提高术后输卵管通畅率。方法2008年11月-2010年12月经腹腔镜检查确诊为输卵管壶腹部妊娠且未破裂未流产82例，行输卵管切开取胚术，于术前根据血β人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）值分为两组，A组术前血β-HCG＜1200IU/L，B组术前血β-HCG≥1200IU/L，比较两组术中出血量、手术时间及术后患侧输卵管通畅率。结果82例患者，切开取胚术失败改行患侧输卵管切除术6例，均为B组患者；通畅58例，总通畅率76.32%；A组47例，通畅44例，通畅率93.62%，B组35例，取胚术失败改行切除术6例，通畅14例，通畅率48.28%。术中出血量A组（18.46±8.32ml）与B组（105.76±45.20ml）、手术时间A组（38.32±10.25分钟）与B组（78.55±20.42分钟）及术后患侧输卵管通畅率A组93.62%与B组48.28%比较，差异均有显著性（P＜0.01）。结论腹腔镜输卵管切开取胚术保留输卵管功能具有优势，术前血β-HCG值＜1200IU/L者术后输卵管通畅率高。

【关键词】腹腔镜输卵管壶腹部妊娠输卵管切开取胚术

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0119-02

Analysisontreatment82caseswithtubalampullarypregnancyperformedbylaparoscopictubalembryosurgeryincision

ZHAOFu-xian,ZHOUPing,YUANYing，YANGZe-xing

(DepartmentofReproductiontheSecondPeople’sHospitalofYunnanProvince,Kunming,Yunnan650021,P.R.China)

【Abstract】[Objective]ToinvestigatePostoperativeunobstructedrateoffallopiantubeofampullafallopiantubepregnancypatientswhohadundergonelaparoscopictubalembryosurgeryincisionanddiscussonhowtoimprovethepostoperativetheaffectedoviductpatencyrate.[Methods]Eighty-twocasesofampullafallopiantubepregnancywithoutruptureorabortionwerediagnosedbylaparoscopyfromNovember2008toDecember2010,treatedbylaproscopictubalembryosurgeryincision.Thepatientswerepidedintotwogroupsbeforeoperationaccordingtopreoperativebloodβ-HCG.Patientswhosebloodβ-HCG<1200IU/LwereforAgroup,≥1200IU/LforBgroup.Tocompareoftwogroupsofintraoperativebleedingvolume,operationtime,andpostoperativetheaffectedoviductpatencyrate.[Results]Ineighty-twopatients,6caseswhowerefailedtotubalembryosurgeryincisionwereoperatedbysurgicalremovalofafallopiantube,allofwhichbelongedofBgroup.Patencyexistedin58cases.Thetotalpatencyratewas76.32%.ThepatencyrateofAgroupwas93.62%,andthepatencyrateofBgroupwas48.28%.TheintraoperativebleedingvolumeofAgroupwas18.46±8.32ml,Bwas105.76±45.20ml.TheoperationtimeofAgroupwas38.32±10.25minutes,Bwas78.55±20.42minutes.ThepostoperativetheaffectedoviductpatencyrateofAgroupwas93.62%,Bwas48.28%.ThereweresignificantdifferencebetweenAandBgroupinintraoperatebleedingvolume,operationtime,andpostoperativetheaffectedoviductpatencyrate(P＜0.01).[Conclusions]Laparoscopictubalembryosurgeryincisionhastheadvantagesinretentionoftubalfunction.Thepostoperativetheaffectedoviductpatencyrateforthepatientswhosebloodβ-HCGarelessthan1200IU/Lishigh.

【Keywords】Laparoscopyampullafallopiantubepregnancytubalembryosurgeryincision

赵富鲜周萍袁英杨泽星（云南省第二人民医院云南昆明650021）

【摘要】目的分析腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗输卵管壶腹部妊娠术后患侧输卵管通畅情况，探讨如何提高术后输卵管通畅率。方法2008年11月-2010年12月经腹腔镜检查确诊为输卵管壶腹部妊娠且未破裂未流产82例，行输卵管切开取胚术，于术前根据血β人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）值分为两组，A组术前血β-HCG＜1200IU/L，B组术前血β-HCG≥1200IU/L，比较两组术中出血量、手术时间及术后患侧输卵管通畅率。结果82例患者，切开取胚术失败改行患侧输卵管切除术6例，均为B组患者；通畅58例，总通畅率76.32%；A组47例，通畅44例，通畅率93.62%，B组35例，取胚术失败改行切除术6例，通畅14例，通畅率48.28%。术中出血量A组（18.46±8.32ml）与B组（105.76±45.20ml）、手术时间A组（38.32±10.25分钟）与B组（78.55±20.42分钟）及术后患侧输卵管通畅率A组93.62%与B组48.28%比较，差异均有显著性（P＜0.01）。结论腹腔镜输卵管切开取胚术保留输卵管功能具有优势，术前血β-HCG值＜1200IU/L者术后输卵管通畅率高。

【关键词】腹腔镜输卵管壶腹部妊娠输卵管切开取胚术

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0119-02

Analysisontreatment82caseswithtubalampullarypregnancyperformedbylaparoscopictubalembryosurgeryincision

ZHAOFu-xian,ZHOUPing,YUANYing，YANGZe-xing

(DepartmentofReproductiontheSecondPeople’sHospitalofYunnanProvince,Kunming,Yunnan650021,P.R.China)

【Abstract】[Objective]ToinvestigatePostoperativeunobstructedrateoffallopiantubeofampullafallopiantubepregnancypatientswhohadundergonelaparoscopictubalembryosurgeryincisionanddiscussonhowtoimprovethepostoperativetheaffectedoviductpatencyrate.[Methods]Eighty-twocasesofampullafallopiantubepregnancywithoutruptureorabortionwerediagnosedbylaparoscopyfromNovember2008toDecember2010,treatedbylaproscopictubalembryosurgeryincision.Thepatientswerepidedintotwogroupsbeforeoperationaccordingtopreoperativebloodβ-HCG.Patientswhosebloodβ-HCG<1200IU/LwereforAgroup,≥1200IU/LforBgroup.Tocompareoftwogroupsofintraoperativebleedingvolume,operationtime,andpostoperativetheaffectedoviductpatencyrate.[Results]Ineighty-twopatients,6caseswhowerefailedtotubalembryosurgeryincisionwereoperatedbysurgicalremovalofafallopiantube,allofwhichbelongedofBgroup.Patencyexistedin58cases.Thetotalpatencyratewas76.32%.ThepatencyrateofAgroupwas93.62%,andthepatencyrateofBgroupwas48.28%.TheintraoperativebleedingvolumeofAgroupwas18.46±8.32ml,Bwas105.76±45.20ml.TheoperationtimeofAgroupwas38.32±10.25minutes,Bwas78.55±20.42minutes.ThepostoperativetheaffectedoviductpatencyrateofAgroupwas93.62%,Bwas48.28%.ThereweresignificantdifferencebetweenAandBgroupinintraoperatebleedingvolume,operationtime,andpostoperativetheaffectedoviductpatencyrate(P＜0.01).[Conclusions]Laparoscopictubalembryosurgeryincisionhastheadvantagesinretentionoftubalfunction.Thepostoperativetheaffectedoviductpatencyrateforthepatientswhosebloodβ-HCGarelessthan1200IU/Lishigh.

【Keywords】Laparoscopyampullafallopiantubepregnancytubalembryosurgeryincision

异位妊娠是妇科常见多发病，发病率逐年上升[1]，且未婚未育者所占比例越来越高，故在治疗异位妊娠时除了考虑治愈该病外，还要尽可能的保留输卵管及其功能，提高患者自然受孕机会，所以在治疗方法的选择上对医生的要求越来越高，随着妇科内镜技术的发展，腹腔镜可用于诊断异位妊娠，同时也是治疗途径，具有一定的优势，已成为异位妊娠首选治疗方法之一[2]。我院妇科2008年11月～2010年12月收治的异位妊娠患者中，经腹腔镜检查确诊为输卵管壶腹部妊娠未破裂未流产患者82例，现对其临床资料进行回顾性分析，探讨如何提高术后患侧输卵管通畅率。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2008年12月～2010年12月我院收治的异位妊娠患者中，最终经腹腔镜检查确诊为输卵管壶腹部妊娠未破裂未流产患者82例为研究对象，诊断明确后均行切开取胚术，其中取胚失败而改行切除术6例。入院时均做了常规妇科检查，盆腔B超、血β-HCG定量等必要的实验室检查，结合病史初步诊断为异位妊娠；均生命体征平稳，盆腔B超提示附件区包块直径1.2～5.0cm之间。入院沟通时向患者讲清目前可供选择的治疗方法后，究竟是药物保守还是手术治疗，患者知情选择，其中43例入院时选择了药物保守治疗，疗程结束后适时复查血β-HCG未降至正常水平而行腹腔镜检查及手术（血β-HCG正常值标准为＜5IU/L），其中29例术前血β-HCG＜1200IU/L，14例≥1200IU/L；39例患者入院时直接选择了腹腔镜检查及治疗，其中18例血β-HCG＜1200IU/L，21例≥1200IU/L。于术前根据血β-HCG值分为两组，术前血β-HCG＜1200IU/L患者有47例，为A组，血β-HCG≥1200IU/L者35例，为B组。其中平均年龄A组26.82±4.53岁，B组27.17±4.73岁，停经时间A组43.47±4.71天，B组42.16±4.29天，B超显示附件区包块直径A组1.2～5.0cm,平均3.82±1.23cm，B组1.5～5.0cm，平均3.61±1.03cm;盆腔积液量A组50～200ml,平均108.20±35.46ml，B组30～180ml,平均106.37±34.04ml,采用美国生育学会（AFS）1985年提出的“修正子宫内膜异位症分期法”中盆腔粘连评分标准于术中对两组患者盆腔粘连情况进行评分，A组0～21分，平均8.58±3.47分，B组0～19分，平均8.79±3.18分，两组间年龄、停经时间、包块大小、盆腔积液情况、盆腔粘连情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1手术人员：参加手术人员相对固定，记录完整。

1.2.2手术步骤：①采用气管插管全身麻醉，取改良膀胱截石位，二氧化碳气体形成气腹，于脐轮下穿刺置入10mmTrocar。置入腹腔镜并连接电视摄像系统。于左下腹麦氏点，右下腹麦氏点分别穿刺置入5mmTrocar，放入相应的手术器械。先在腹腔镜下仔细检查腹腔情况，确定妊娠部位，包块大小，是否有破裂或流产，对侧输卵管情况，诊断明确后，对患侧输卵管周围有粘连者，对粘连带行锐性分离，尽可能恢复此输卵管走行及解剖位置。②输卵管切开取胚术：恢复输卵管走行及解剖后于壶腹部妊娠包块表面沿输卵管走行方向用微电针依次纵形切开浆膜层、肌层及黏膜层，深达管腔。切口为系膜缘对侧，输卵管正上方，此部位远离系膜，血供少，术中出血少，且因未损及系膜，从而避免了术后系膜愈合处瘢痕收缩引起的输卵管扭曲，以高压水流冲洗分离，待妊娠物剥脱再轻轻取出，取出的妊娠物全部放于标本袋内，创面电凝止血，止血时应尽量不伤及输卵管内侧黏膜细胞，行小范围精确止血，5-0Dexson可吸收线单针间断纵行缝合输卵管浆肌层，此缝合方法最大程度避免了输卵管缩短和扭曲而影响其拾卵和运输功能，检查创面无出血后,对卵巢、对侧输卵管及子宫表面有病变者进行相应处理，尽可能恢复子宫、卵巢、输卵管的正常形态和解剖位置。术毕清洗术野，用大量温生理盐水冲洗腹腔，并去除血块及残渣，吸净液体后于创面喷酒粘停宁以防术后形成粘连。

1.2.3术后：术后尽早下床活动，以防粘连，常规使用抗生素，并监测血β-HCG直到降至正常水平，对血β-HCG持续不下降或有升高趋势者术后行药物杀胚治疗，以避免持续性异位妊娠发生，82例患者，术后血β-HCG均逐渐下降至正常，无持续性异位妊娠发生。出院后于第3次月经干净后3～7天行子宫输卵管碘油造影，了解输卵管通畅情况。

1.3统计学处理

所有数据采用SPSS13.0软件包进行分析，计数资料采用四格表χ2检验。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验分析。检验水准α=0.05。

2结果

2.1术中出血量、手术时间比较两组术中出血量、手术时间比较差异有显著性（P＜0.01），A组滋养细胞活性差，种植浅，妊娠物与输卵管黏膜结合疏松，其间为陈旧组织，高压水冲洗即完整剥脱，创面无渗血或仅少许点状渗血，轻微电凝即血止。B组滋养细胞活性强，种植深，胚胎组织血供丰富，分开病灶时创面即渗血多，不得不多次反复电凝止血，且高压水冲洗取胚时难于将妊娠物与管壁分离，手术时间长。见表1。

表1两组术中出血量、手术时间比较

2.2患侧输卵管通畅情况比较82例患者，切开取胚术失败而改行患侧输卵管切除术6例，均为B组患者；通畅58例，总通畅率76.32%；A组47例，通畅44例，通畅率93.62%；B组35例，切开取胚术失败改行切除术6例，通畅14例，通畅率48.28%；两组间差异有显著性（P＜0.01）。

3讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，是妊娠早期妇女死亡的主要原因之一[3-4]，随着阴道超声的发展，加上血β-HCG定量测定的敏感性不断增高使异位妊娠得到早期诊断并及时治疗[5]，同时为保留输卵管赢得了时间，临床上有少部份病例结合病史、体征及血β-HCG测定，诊刮病检结果等综合分析初步诊断为异位妊娠，且诊刮术后血β-HCG持续不下降，但阴道超声始终未发现妊娠病灶，对于这一部分病例需求助于腹腔镜检查，目前腹腔镜检查被视为异位妊娠诊断的金标准[6]，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。腹腔镜在异位妊娠治疗方面最初的指征是：适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期，现在大量文献报道腹腔镜应用于异位妊娠合并失血性休克患者也是安全的、可行的[7]，可见腹腔镜在异位妊娠的治疗中越来越被广泛认可。由于腹腔镜下输卵管手术减少了因开腹手术造成的术后粘连，视野开阔和放大的效果，腹腔镜手术有着与显微外科手术相似之处[8]，所以在保留输卵管功能方面具有优势。保守手术的术式根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合[6]。因输卵管妊娠以壶腹部妊娠所占比例最高，所以临床工作中所行术式以切开取胚术多见，从理论上讲输卵管壶腹部相对宽大，且妊娠物取出后给予了微创缝合，输卵管通畅情况应该很好，但术后宫内妊娠率并不高，笔者对82例患者资料分析后说明了部分原因所在。

人绒毛膜促性腺激素（HCG）是受精卵着床后由绒毛滋养层的合体滋养细胞分泌的糖蛋白激素，其产生与滋养细胞的数量和发育有关[9]，在受精第10天即可自孕妇血清中测出[6]，HCG水平反映滋养细胞增殖的活跃程度[10]，HCG由α、β亚基组成，因β-HCG具有很高的特异性，故为临床所用。笔者回顾性分析了在临床工作中经腹腔镜行切开取胚术的82例患者资料，结果示术前血β-HCG≥1200IU/L组与＜1200IU/L组相比术中出血多，手术时间长，术后患侧输卵管通畅率相对较低，两组差异有统计学意义（P＜0.01），说明术前血β-HCG水平变化反映了滋养细胞发育程度及活性，当血β-HCG水平高时表明胚胎发育相对较好，活性较强，血供丰富，滋养细胞种植较深[11]，这部分患者在切开取胚时，取出妊娠物困难，术中出血多，需反复多次电凝创面，所需手术时间也长，而电凝止血增加了对输卵管的损伤，从而术后患侧输卵管通畅率低，甚至止血困难或电凝损伤输卵管严重而切除输卵管，血β-HCG≥1200IU/L组中就发生了6例，而＜1200IU/L组无一例发生，所以清除妊娠组织后如何解决好创面渗血的问题是切开取胚术成败的关键所在，也是术后生育功能恢复的关键[12]，这可能就是切开取胚术后宫内妊娠率不理想的原因之一。

腹腔镜下输卵管切开取胚术在保留患者生育功能方面具有优势，但对于术前血β-HCG≥1200IU/L者，其滋养细胞活性强，种植深，术中出血相对多，反复电凝止血对输卵管损伤大，同时电凝创面时对残存滋养细胞有破坏作用，术后虽然无持续性异位妊娠发生，但术后输卵管通畅率较低，且不利于输卵管功能恢复，对于此类病例是否在符合下列条件下先行药物保守治疗，根据血β-HCG变化趋势适时手术有待同行们进一步深入研究和探讨：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③妊娠包块直径≤5cm；④无明显内出血；⑤患者知情并自愿选择[6]。

参考文献

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[7]董俊英，罗蒙，广会娟,等.异位妊娠合并失血性休克腹腔镜手术治疗86例分析[J].实用妇产科杂志，2010,26(7):548-549.

[8]杨泽星，曹跃龄，谭毅等.腹腔镜治疗输卵管积水性不孕64例分析[J].中国内镜杂志，2010,17(4):407-409.

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[11]李雪英，张怡，聂长庆等.输卵管妊娠时血清β-HCG水平与滋养叶细胞侵入输卵管壁深度关系的研究[J].实用妇产科杂志，2006,22(1):

[12]张长英.垂体后叶素在腹腔镜异位妊娠开窗手术中的止血作用观察[J].实用妇产科杂志，2010,26(7):551-552.