14例脑室腹腔分流术后感染分析

14例脑室腹腔分流术后感染分析

李斌韩瑞璋赵保

李斌韩瑞璋赵保（湖州九八医院脑外一科浙江湖州313000）

【摘要】目的对脑室腹腔分流术后感染原因分析及防治探讨。方法回顾108例脑室腹腔分流术中并发术后颅内或腹腔感染病例14例进行分析。结果5例抗感染保守治疗治愈，9例手术治疗取出或更换分流管，其中7例治愈，1例死亡，1例放弃治疗出院。结论脑室腹腔分流术后感染严重影响患者手术治疗效果及预后，应合理选择手术时机，严格术前准备及手术操作，对脑室腹腔分流术后感染重在预防。

【关键词】脑积水脑室腹腔分流术颅内感染

脑室腹腔分流术是治疗脑积水的安全有效方法。但术后并发症明显影响患者预后，尤其术后感染给患者带来身体及心理上的损害，并加重患者经济负担。术者均希望减少术后感染，为广大患者减少伤痛。本文对我院神经外科2009-2012年108例脑室腹腔分流术中并发术后颅内或腹腔感染病例14例进行回顾分析。

1临床资料

1.1一般资料：本组病例男性8例，女性6例，年龄32～74岁，平均年龄46.3岁，术前GCS评分6-8分3例，9-12分8例，13-15分3例，其中3例气管切开置管患者。脑外伤术后交通性脑积水10例，先天性脑积水1例，颅内占位梗阻性脑积水1例，动脉瘤夹闭术后脑积水1例，脑室内囊肿1例。

1.2手术方法：本组病例10例侧脑室前角穿刺置管，耳前、颈、胸皮下隧道，4例三角区穿刺，耳后、颈、胸皮下隧道，分流管腹腔端均于剑突下2cm腹部直切口，挑开腹膜1cm，置入右下腹。

1.3感染情况：本组5例单纯颅内感染，4例颅内感染合并腹腔感染，2例皮下隧道感染，2例单纯腹腔感染，1例大网膜包裹腹腔脓肿形成。颅内感染病例均通过腰椎穿刺脑脊液常规或细菌培养确诊，脑脊液白细胞最高100-500/mm3者2例，500-1000/mm3者3例，1000-2000/mm3者3例，2000/mm3以上1例。皮下隧道感染1例位于储液曩周，1例位于颈部切口皮下（气管切开）。5例细菌培养阳性，3例为表皮葡萄球菌，1例大肠埃希菌，1例金黄色葡萄球菌。

1.4治疗结果：本组病例疑似感染时即予大剂量抗感染治疗，选用万古霉素及三代头孢为主[1]，细菌培养阳性者，按细菌敏感试验用药。所有颅内感染及合并腹腔感染者，行腰椎穿刺，鞘内注射硫酸庆大霉素、亚胺培南西司他丁钠或三代头孢，其中3例感染控制治愈，6例控制不良，分流管拔出，1例因腹腔内继发阑尾炎、胆囊炎，行胆囊、阑尾切除术，术后腰椎穿刺置管，病情好转后行脑室心房分流治愈，3例拔出分流管，感染控制后，再行脑室腹腔分流术治愈，1例感染控制不良多脏器功能衰竭死亡，1例放弃治疗自动出院。皮下隧道感染2例，其中1例阀门破裂漏液皮下积液继发感染，彻底清创后更换阀门治愈，1例分流管颈段皮下感染，取出分流管阀门后至腹腔端，感染治愈后，腹腔端重新置管并治愈。2例单纯腹腔感染者，经药物保守治疗后治愈。1例大网膜包裹手术清除脓肿，更换分流管腹腔端调整腹腔分流管位置后治愈。

2讨论

2.1感染分析

脑室一腹腔分流术后感染是V-P手术常见而又严重的并发症，有学者统计发生率在1.5%～22%之间[2]，本组13%。包括颅内感染、腹腔感染、分流管皮下隧道感染，致残率和病死率较高，严重影响患者生存质量及预后。通过对本组14例感染患者病情分析发现，感染多发生在V-P术后早期[3]，1个月内感染7例，占本组50%，1月-3月4例，3月-1年2例，1年以上1例。感染初期症状以发热及局部症状为主，颅内感染者均存在不同程度脑膜刺激征，CSF常规检查白细胞数增高，细菌学检查阳性率不高[4]，腹部感染多存在腹膜刺激征，大网膜包裹者腹膜刺激征不明显，有脑室腹腔分流管堵塞表现，头颅CT示脑室再度扩大，腰椎穿刺颅内压增高，腹部B超见下腹部包裹性液性暗区。感染原因考虑：1、分流手术术区跨度较大，部分患者甚至为长期气管切开置管者，术中分流管污染可能；2、V-P手术部分患者为长期卧床、意识障碍、营养不良，诸多因素造成患者术前、术后机体抵抗力低下，条件致病菌及细菌移位导致感染发生；3、急性阑尾炎、胆囊炎等腹部炎症逆行感染及炎性包裹；4、手术消毒不彻底，术区皮肤污染、手术者污染可能；5、分流管为植入性材料，人体对异物产生排异反应，由无菌性炎症反应继发细菌感染。

2.2感染防治

避免脑室腹腔分流术后感染关键在于预防。1、术前加强患者营养，积极处理原发病及基础性疾病，增强患者手术耐受性及机体抵抗力；2、术前认真皮肤准备，头部、腋窝、胸腹、会阴部备皮清洗，术中消毒彻底，不留死角，术中严格无菌操作；3、术前曾有颅内感染者，需行腰椎穿刺脑脊液检查，确认颅内感染完全控制，方可行分流手术；4、术前2小时可预防性使用抗生素，术中分流管拆封以后可以硫酸庆大霉素稀释液浸泡，储液囊及分流管以硫酸庆大霉素稀释液冲洗，打通皮下隧道置管时以PVP-I纱布消毒分流管并注意保护颈部、耳前或耳后分段小切口；5、皮肤缝合时避免缝合针刺破储液囊或分流管造成皮下积液，易造成伤口愈合不良，继发感染；6、术后如需按压分流管阀门时动作轻柔，避免术后早期伤口裂开继发感染。7、一旦怀疑术后感染，积极寻找感染证据同时予经验性抗感染治疗，常规腰椎穿刺脑脊液常规、生化及细菌学检查，鞘内注射硫酸庆大霉素或亚胺培南西司他丁钠及三代头孢稀释液[5]，经积极抗感染治疗后病情进一步加重者，需果断取出分流管，可根据感染部位单取脑室端、腹腔端或全长分流管，部分病例需行剖腹探查术。

脑室腹腔分流手术已经成为目前治疗脑积水最简单而有效的手术方法，本文旨在通过对我院分流术后感染患者的病情分析总结，为避免及减少分流术后感染发生率，改善患者预后及提高患者生存质量，并在以后工作中寻求防治的更好方法。

参考文献

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[2]徐伦山，许民辉，邹咏文，等.成人脑室-腹腔分流术后感染的特点和治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2005,5（1）：80-81.

[3]杜浩，秦尚振，马廉亭，等.脑室腹腔分流术后颅内感染的原因及治疗措施[J].中国临床神经外科杂志，2004，9（5）:335.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.919-921

[5]董吉荣，蔡学见，王玉海，等.泰能联合万古霉素鞘内给药治疗严重颅内感染[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（3）：183-184.